胸腔积液

基本信息

疾病简介

胸腔积液（简称胸水）,是胸膜腔内液体量多于正常量的一种病理状态。胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下胸膜腔的两侧壁（脏层胸膜和壁层胸膜）表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。

病因

胸腔积液是临床常见的疾病，任何使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓的原因,都能导致胸腔积液，所以，肺、胸膜和肺外疾病均可引起。根据胸水形成的原因及胸水的性质，可分为渗出液及漏出液。临床上常见的病因有：
1、 肺部疾病：如肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死、肺脓肿等。
2、 胸膜疾病：如脓胸、胸膜间皮瘤、恶性肿瘤胸膜转移等。
3、 心脏疾病：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。
4、 血管疾病：如上腔静脉受阻、奇静脉受阻、主动脉瘤破裂等。
5、 纵膈疾病：如食管破裂、胸导管破裂等。
6、 淋巴管疾病：如癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
7、 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。
8、 肾脏疾病：如肾病综合征、急性肾小球肾炎等。
9、 肝脏疾病：如肝硬化、肝脓肿等。
10、 胰腺疾病：如急性胰腺炎等。
11、 营养不良：如低白蛋白血症等。
12、 医源性：如某些药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，冠脉旁路移植手术、冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可能引起胸腔积液。

症状

1、 症状和积液量有关，积液量少于0.3～0.5L时症状不明显，大量胸腔积液时心悸及呼吸困难明显，甚至可致呼吸衰竭。
2、 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽。
3、 病因不同其症状有所差别。如结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。心力衰竭所致胸腔积液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液，多有发热和肝区疼痛。

检查

1、 诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断均至关重要，大多数积液的原因通过胸水分析可确定。疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。
2、 X线胸片：是用于发现胸腔积液的首要影像学方法，其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关。积液时常遮盖肺内原发病灶，故抽液后复查胸片，可发现肺部肿瘤或其他病变。
3、 胸部CT：可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。
4、 超声检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。
5、 胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%- 75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。
6、 胸腔镜：经胸腔镜活检，可大大提高活检的阳性率。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供依据。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。
7、 开胸活检：临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查及活检。
8、 支气管镜：对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

诊断与鉴别

胸腔积液的诊断和鉴别诊断分3个步骤。
1、 确定有无胸腔积液：中量以上的胸腔积液诊断不难，少量积液（0.3L）仅表现肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。
2、 区别漏出液和渗出液：诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。
3、 寻找胸腔积液的病因：结合胸腔积液的不同病因特点，完善相关的检查，确定胸腔积液的病因。胸水常规、胸水生化、胸水肿瘤标记物、胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸腔镜、X光胸片、胸部CT、支气管镜等检查，均有助于进一步诊断和鉴别。

治疗

1、 病因治疗：胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。如结核性胸膜炎予抗结核治疗、肺炎、肺脓肿等所致的胸腔积液予抗感染治疗、恶性胸腔积液予化疗或靶向治疗等。
2、 针对积液的治疗：漏出液常在纠正病因后可吸收，渗出液通常需要胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流，有助于使被压迫的肺迅速复张，可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，使肺功能免受损伤。
（1）对于胸腔蛋白含量高的胸腔积液（如结核性胸膜炎），因其容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流。还可在抽液后胸腔内注入链激酶等防止胸膜粘连。

（2）如为脓胸，除全身应用抗菌药物外，胸腔内也可给予抗菌药物。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。慢性脓胸也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。

（3）恶性胸腔积液者，除全身治疗外，可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸水的产生。也可胸腔内注人生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。此外，可胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。对插管引流后肺仍不复张者，可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

并发症

阻塞性肺炎、胸膜粘连、自发性气胸、肺水肿、肺栓塞、呼吸衰竭、心功能衰竭等。

饮食与护理

1、 大多数疾病所致胸腔积液的饮食，都建议均衡营养，加强蛋白质及能量的补充，多吃蛋类肉类及奶类，同时保证维生素摄入，多吃蔬菜水果。
2、 部分疾病所致胸腔积液，有其特殊的饮食要求：如肾病综合征、急性肾小球肾炎患者，建议低盐、优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，急性胰腺炎患者需要禁食等。
3、 锻炼身体，增强免疫力。保证睡眠治疗，减少精神压力。

预防

主要针对各种病因的预防，例如：
1、 肺癌：戒烟，减少大气污染，加强职业接触中的劳动保护。
2、 肺结核、结核性胸膜炎：接种卡介苗，注意与肺结核患者隔离，增强自身抵抗力。
3、 肺炎：加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年龄大于65岁者可注射流感疫苗。对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。