髋关节疼痛

基本信息

疾病简介

髋关节疼痛，或髋部疼痛，在儿童和成年人群中都是常见症状。髋关节是髋臼和股骨头构成，有关节囊包裹，周围存在众多肌肉附着点和滑囊。髋关节负荷重大，结构复杂，关节内外的因素都可能导致髋部疼痛。

病因

髋关节疼痛是一种症状，是疾病的表现而非疾病本身，其原因可能是完全不同的各种疾病。按照引起髋关节疼痛的疾病性质，可以分为以下几类

1、退行性疾病：原发性和继发性髋关节骨关节炎。原发髋关节骨关节炎相对少见，多继发于髋关节发育不良、股骨头坏死等疾病；

2、发育性疾病：发育性髋关节发育不良；

3、劳损性疾病：大转子滑囊炎、髂腰肌滑囊炎、坐骨结节滑囊炎、肌肉劳损；

4、骨质坏死：股骨头无菌性坏死；

5、创伤性疾病：髋部骨折，主要是股骨颈、股骨粗隆间。髋臼骨折；创伤导致的髋部软组织挫伤；

6、免疫性疾病：强直性脊柱炎、类风湿关节炎、多见于儿童的反应性关节炎，或其他自身免疫性疾病累及髋关节；

7、肿瘤型疾病：股骨近端和髋臼的转移瘤原发恶性骨肿瘤，髋部软组织肿瘤；

8、感染性疾病：化脓性髋关节炎，股骨近端和髋臼骨髓炎，髋关节结核等；

9、神经性疼痛：股外侧皮神经卡压导致髋外侧疼痛，腰椎间盘突出压迫神经导致髋部疼痛；

10、非运动系统疾病：腹股沟疝、妇科疾病、腹股沟淋巴结炎、带状疱疹等。

症状

髋关节疼痛可以表现出不同的特征。不同的疼痛特征提示不同的疾病。疼痛特征是重要的鉴别诊断依据。

1、发病人群：

髋关节骨关节疼痛发生的人群是重要的特征，不同的人群能为临床提供不同的诊断考虑。例如劳损性疾病常见于劳动者和运动活跃人群，办公室人群长期保持同一姿势也算是劳动，例如坐骨结节滑囊炎就常见于久坐的学生和白领。原发性髋关节骨关节炎是关节的老化退化，常见于老年人。既往酗酒，使用过糖皮质激素，股骨颈骨折，髋关节创伤性脱位的患者出现髋关节疼痛，需要考虑股骨头无菌性坏死。青年男性髋关节疼痛伴骶髂关节疼痛需要考虑强直性脊柱炎。幼儿急性髋关节疼痛常常是反应性关节炎并要注意除外化脓性关节炎。恶性肿瘤患者出现髋关节疼痛要首先考虑转移瘤可能。

2、疼痛部位：

髋关节前方包括腹股沟疼痛常常是髋关节病变的表现，股骨头坏死、髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎及其他髋关节本身的疾病都可能引起髋部前方疼痛。然而非运动系统疾病如妇科疾病、腹股沟疝、淋巴结炎等也可出现腹股沟疼痛，需要注意鉴别。单纯的髋部外侧疼痛要注意髋关节周围结构的病变即关节外疾病，例如大转子滑囊炎、髂胫束炎、肌肉劳损等劳损性疾病。髋关节本身的疾病较少导致单纯的髋部后方疼痛，髋部后方疼痛需要注意除外腰椎间盘突出症、坐骨结节滑囊炎、带状疱疹等关节外疾病。感染性疾病常常发生在单侧髋关节，免疫性疾病如类风湿关节炎常常双侧发病，全身其他关也可疼痛。

3、发作诱因：

创伤性疾病如一般有明确的创伤病史，例如股骨颈骨折在受伤后发生；劳损性疾病常常在长时间行走、运动后发生；一部分股骨头坏死患者发病前有酗酒、激素用药、股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位等病史。

4、起病特征：

创伤性疾病常常急性发病；感染性疾病常常呈急性或亚急性发作，退行性疾病、免疫性疾病、劳损性疾病一般是慢性起病，有时急性加重。

5、加重及缓解因素：

髋关节本身以及其周围肌肉、肌腱、滑囊等结构的病变，常常会因为运动时的机械刺激加重，停止运动或去除刺激后能在不同程度上缓解。股骨头坏死和髋关节骨关节炎常常在负重行走时疼痛；滑囊炎常常在活动挤压时疼痛，睡觉时侧卧压迫髋关节外侧导致严重疼痛时大转子滑囊炎的典型表现。感染性疾病和肿瘤性疾病虽然会因运动刺激加重，但休息时疼痛的缓解不明显，往往休息时也疼痛；夜间静息时疼痛需要警惕肿瘤性疾病。

6、伴随症状：

强直性脊柱炎常伴腰骶部疼痛，腰椎甚至胸椎、颈椎活动受限。类风湿关节炎常常伴随双手小关节疼痛、口眼干燥；感染性疾病常伴随局部红肿，全身发热；恶性骨与软组织肿瘤患者体重常常在短时间内明显下降；神经痛的病人常常是因为腰椎疾患压迫神经，伴有腰痛，且下肢疼痛不限于髋关节，有时小腿和足也会疼痛。另外值得注意的是：感染、坏死等髋关节本身骨质病变，常常会向膝关节放射，甚至髋关节并不感觉疼痛，以膝关节疼痛为唯一表现。

检查

医生会根据病史症状和体格检查提出初步的诊断，再根据需要进行进一步的辅助检查。

1、髋关节X线片是髋关节疼痛最常用的检查。退行性疾病如骨关节炎以及发育性疾病如成人髋关节发育不良的诊断一般只需要髋关节X线片即可，磁共振（MRI）和CT意义不大；但在髋关节置换手术前有时需要查CT来详细评估骨质情况。创伤性疾病例如骨折，X线是最基本的检查，骨盆骨折常常还需要查CT；早期的股骨头坏死在X线上表现不明显，需要查 MRI来诊断；但指导手术治疗的还是X线片。对于考虑颈腰椎疾病的患者，医生不不仅需要了解骨的情况，还需要了解腰椎神经、韧带等软组织结构的情况，往往需要同时查X线、CT和MRI。髋关节及其周围感染性和肿瘤性病变需要查MRI来明确病变性质和侵袭范围。

2、血液化验对股骨头坏死、骨关节炎、髋关节发育不良等疾病的诊断一般没有帮助，只是用于协助鉴别感染、自身免疫病其他疾病。自身免疫性疾病如类风湿关节炎和强制性脊柱炎往往需要查类风湿因子、环瓜氨酸抗体、角蛋白抗体、HLA-B27等自身免疫指标。3、对于感染性和肿瘤性病变，需要获取病变组织标本进行诊断。感染性疾病例如髋关节化脓性关节炎需要用穿刺抽取关节液进行化验，并进行培养来明确病原菌，以指导下一步的治疗。对于肿瘤性病变或性质不明的病变，根据具体情况可能需要进行穿刺活检，即用空心针刺入病变组织，取出少量组织在显微镜下观察，来明确病变性质，是否肿瘤以及辨别肿瘤类型。

诊断与鉴别

1、髋关节内/外病变：髋部疼痛并不一定是由髋关节病变引起，甚至不一定是由运动系统疾病。髋部疼痛患者首先需要鉴别关节内和关节外病变。关节外非运动系统病变如带状疱疹，疼痛主要在皮肤，且伴有瘙痒和特征性的皮疹；腹股沟疝常在站立、咳嗽等情况下发作。关节外运动系统病变如大转子滑囊炎常常在如睡觉侧卧等情况下病变局部受压迫时疼痛，查体髋外侧有明显压痛，4字实验不会诱发疼痛；髂腰肌滑囊炎能用特定的查体动作诱发疼痛。神经性疼痛主要根据症状和查体诊断，有时需要进行腰椎影像学检查，偶尔需要肌电图来评估神经病变情况。

2、髋关节内疾病鉴别关节内病变如股骨头无菌性坏死，可通过酗酒、激素用药、股骨颈骨折病史，髋关节负重时疼痛，查体特征以及X线片或MRI进行诊断。髋关节发育不良可单纯用X线片诊断。骨关节炎根据症状，查体和X线片可诊断。自身免疫性疾病如强直性脊柱炎、类风湿关节炎的诊断比较复杂，需要症状、查体、X线和血液化验综合诊断。

治疗

髋关节疼痛的治疗分为对症治疗和对因治疗两方面：对症治疗是指通过休息、理疗、口服非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）、局部注射激素等办法缓解疼痛症状。此外，根据疾病类型不同，进行不同的对因治疗。

1、对多数劳损性疾病，对因治疗和对症治疗是相同的。股骨头坏死患者在病变早期需要减轻负重以延缓塌陷，疼痛明显的患者可以行钻孔减压，降低坏死区域压力。

2、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等疾病无法彻底治愈，需要长期或间断口服抗风湿药物控制病情。感染患者需要抗生素抗感染治疗，如果形成脓肿或出现死骨就需要外科干预。

3、化脓性髋关节炎患者需要早期清创冲洗引流，避免感染侵蚀关节软骨；慢性骨髓炎需要切开清创，为感染治愈创造条件。

4、肿瘤患者需要根据肿瘤性质及病情分期，进行手术、放疗、化疗等综合治疗；手术需要根据肿瘤性质、侵犯范围、分期和对放化疗敏感性决定切除范围。

5、髋部骨折如股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折等，有制动保守治疗等待骨折愈合后再活动，以及手术治疗两大类方式，目前多数情况主张手术治疗，手术有利于骨折的良好复位，并且可以让患者早起下地活动，加速患者功能康复并降低卧床并发症的风险。

6、人工髋关节置换术是治疗髋关节疾病的重要外科手段，用人造的髋关节代替病变的髋关节。该手术用于非感染性的各种终末期髋关节病，不论是股骨头坏死，髋关节发育不良，骨关节炎或是骨折，原则上只要髋关节没有感染，其他手段已经不能取得良好效果，髋关节疼痛和活动受限严重，就可以考虑将人工髋节置换术作为最终的治疗手段。

并发症

1、退行性和劳损性疾病较少存在并发症，但治疗不积极导致长期活动受限可能导致活动量减少，影响总体健康水平，在老年患者中尤其明显；

2、髋部骨折如果不进行手术，需要长期卧床制动，容易产生下肢深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、压疮等并发症，所以身体条件允许的情况下一般建议手术；

3、股骨颈骨折由于该部位血供常常在骨折发生时被破坏，很容易不愈合，即使成功愈合了，股骨头也容易因血供不足而发生坏死；

4、髋关节发育不良和股骨头坏死会破坏关节面的对合关系，加快关节面的磨损，导致髋关节继发性骨关节炎；

5、强制性脊柱炎常伴髋关节强直，以及脊柱和膝关节的强直；髋关节的强直最终会发展为骨性强直，也就是髋臼和股骨头融合在一起，这种情况下髋关节疼痛反而不严重，治疗以恢复髋关节活动度为目的。

饮食与护理

1、营养均衡的饮食有利于各种髋关节疾病的预防。例如脂肪摄入过多、吸烟酗酒导致高脂血症可能导致股骨头坏死；

2、吸烟和饮酒本身也是股骨头坏死的危险因素；

3、糖尿病患者如果不注意饮食控制，血糖控制不佳，会加重感染风险包括髋关节感染风险；

4、护理方面，对骨折保守治疗的患者需要注意血栓预防，采取气压泵治疗，功能锻炼等方式预防卧床并发症。对于一切老年患者要注意避免摔倒导致骨折。

预防

1、幼儿时期避免襁褓并拢双腿包裹有利于预防髋关节发育不良；

2、避免滥用激素、酗酒有利于预防股骨头坏死；

3、避免外伤尤其是老年人避免摔倒有利于预防髋部骨折；

4、恶性肿瘤患者积极治疗，尽可能预防骨转移，并要完善全身检查例如骨扫描，早期发现骨转移瘤，给予相应的处理避免病理性骨折。