动脉粥样硬化

基本信息

疾病简介

动脉粥样硬化（atherosclerosis）是指动脉某些部位的内膜下有脂质沉积，同时有平滑肌细胞和纤维基质成分的增殖，逐步发展形成动脉硬化性斑块，斑块部位的动脉壁增厚、变硬，斑块内部组织坏死后与沉积的脂质结合，形成粥样物质，故称粥样硬化。

病因

本病病因尚未完全确定，对常见的冠状动脉粥样硬化所进行的广泛而深入的研究表明，本病是多病因的疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素（risk factor）。主要的危险因素为：
（一）年龄、性别
本病临床上多见于40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也曾发现他们的动脉有早期的粥样硬化病变，提示这时病变已开始。近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。
（二）血脂异常
脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL，特别是氧化的低密度脂蛋白）或极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）增高，相应的载脂蛋白B（ApoB）增高；高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）减低，载脂蛋白A（apoprotein A，ApoA）降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白（a）[Lp（a）]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注。
（三）高血压
血压增高与本病关系密切。60％～70％的冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患本病较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。
（四）吸烟
吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2～6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。
（五）糖尿病和糖耐量异常
糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。
其他的危险因素尚有：①肥胖（标准体重计算参考本节防治段）。②从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式：常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素：家族中有在年龄＜50岁时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症是这些家族成员易患本病的因素。此外，近年已克隆出与人类动脉粥样硬化危险因素相关的易感或突变基因200种以上。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。
近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在时称为“代谢综合征”是本病重要的危险因素。
新近发现的危险因素还有：①血中同型半胱氨酸增高；②胰岛素抵抗增强；③¢Û血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原体感染等。
近年来由于人民卫生事业的发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿命延长，生活水平提高，滋长的不健康的生活方式使本病相对和绝对发生率增高，现已跃居于导致人口死亡的主要原因之列。

症状

动脉粥样硬化主要发生在大、中动脉，早期无明显症状；随着血管狭窄，累及不同器官时可出现相应的缺血症状，如头晕、头痛、胸闷、胸痛、腹痛、顽固性高血压、下肢坏疽等。
1、主动脉粥样硬化：好发于主动脉的后壁及其分支开口处。由于主动脉管腔大，虽有严重粥样硬化，并不引起明显症状。病变严重者，受血压作用易形成动脉瘤，主动脉瘤破裂可发生致命性大出血。
2、冠状动脉粥样硬化：急性心肌缺血可表现为心绞痛，甚至心肌梗死。患者可出现胸闷、胸痛等症状。
3、颈动脉和脑动脉粥样硬化：可表现为头晕、眩晕、晕厥等症状。
4、肾动脉粥样硬化：可引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。
5、四肢动脉粥样硬化：以下肢动脉狭窄常见，可出现下肢发凉、麻木和间歇性跛行。即行走时小腿麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现，严重时可持续性疼痛，足背动脉搏动减弱或消失。
6、肠系膜动脉粥样硬化：表现为进食后腹痛，腹痛多发生在进食后10分钟左右，逐渐加重，约1小时后缓解，可伴有恶心、嗳气、腹胀、腹泻，肠壁坏死时，可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。

检查

动脉粥样硬化常见的检查方法包括心肺运动试验(CPET)、血管内皮功能检测（FMD）、脉搏波传导速度检测（PWV）及踝臂指数（ABI）等。CPET通过测量气道内气体交换，同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激的反应情况，能全面客观评价心肺功能储备和心肺功能受损程度。FMD降低提示血管内皮功能减退，尽早发现血管内皮功能障碍并予以有效治疗干预，可减少或逆转内皮功能损害，减少或缓解动脉粥样硬化的发生。定期监测血管内皮功能，还能作为抗动脉粥样硬化疗效的客观评估。PWV增大提示存在大动脉和中动脉系统的弹性减退，即全身血管弹性下降。ABI的过高或过低提示存在不同程度的动脉粥样硬化、动脉阻塞及钙化。除此以外，部分患者有脂质代谢异常，主要表现为血总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增高，ApoA降低，ApoB和Lp（a）增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化的表现外，选择性或数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和。肾动脉的血流情况和血管病变。脑电阻抗图、脑电图、X线、电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。放射性核素心脏检查、超声心动图检查、心电图检查和它们的负荷试验所示的特征性变化有助于诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管造影包括冠状动脉造影在内是诊断动脉粥样硬化最直接的方法。血管内超声显像和血管镜检查是辅助血管内介入治疗的新的检查方法。

诊断与鉴别

本病发展到相当程度，尤其是有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长患者如检查发现血脂异常，X线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变，应首先考虑诊断本病。

主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别；心肌纤维化需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；脑动脉粥样硬化所引起的脑血管意外，需与其他原因引起的脑血管意外相鉴别；肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他原因的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。

治疗

（一）增强型体外反搏（Enhanced External Counterpulsation，EECP）
EECP 治疗能提高冲刷内皮的血流切应力，“按摩”血管内皮，改善内皮功能。其主要机制包括：调节血管张力和释放血管活性物质，血流介导的血管舒张和动脉僵硬度下降，抑制动脉内膜增殖，减少循环的促炎物质，增加循环内皮祖细胞等。在以改善血管内皮功能为目的和核心的动脉粥样硬化防治策略中，提高血流切应力刺激是符合人体生理特征而有效的治疗手段。EECP是目前除运动以外能实现这一目标的技术平台，是对于动脉粥样硬化的非药物及手术的有效治疗方法。
（二）药物治疗
1.调整血脂药物-血脂异常的患者，经上述饮食调节和注意进行体力活动3个月后，未达到目标水平者，应选用以他汀类降低TC和LDL-C为主的调脂药，其他如贝特类、烟酸类、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等（参见第八篇第四章）。
2.抗血小板药物-抗血小板黏附和聚集的药物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病变病情发展，用于预防冠状动脉和脑动脉血栓栓塞。最常用者为阿司匹林，其他尚有氯吡格雷、替格瑞洛、阿昔单抗、埃替巴肽、替若非班等药。
3.溶血栓和抗凝药物-对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂，继而用抗凝药。
4.针对缺血症状的相应治疗，如心绞痛时应用血管扩张剂及β受体阻滞剂等。
（三）介入和外科手术治疗
包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通或重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。用带球囊的导管进行经皮腔内血管成形术，将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管畅通；在此基础上发展了经皮腔内血管旋切术、旋磨术、激光成形术等多种介入治疗，将粥样物质切下、磨碎、气化吸出而使血管再通。目前应用最多的还是经皮腔内血管成形术和支架（STent）包括药物洗脱支架植入术。

并发症

1、主动脉粥样硬化并发症：病变严重者，可形成主动脉瘤，当患者明确主动脉瘤诊断后，必要时应积极手术治疗。
2、冠状动脉粥样硬化并发症：可导致心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心源性猝死等。
3、颈动脉和脑动脉粥样硬化并发症：组织长期供血不足，可发生脑萎缩、智力减退等。继发血栓可引起脑梗死，形成动脉瘤，患者血压突然升高时，可引起脑出血。
4、肾动脉粥样硬化并发症：可致肾萎缩和顽固性高血压。
5.肠系膜动脉粥样硬化并发症：管腔梗塞时，可致麻痹性肠梗阻、肠梗死、休克等严重后果，死亡率高。
6、四肢动脉粥样硬化并发症：长期慢性缺血可致肢体肌肉萎缩。管腔完全阻塞时可致肢体坏疽

饮食与护理

1、控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。正常体重的简单计算法为：体重指数BMI=体重（kg）/身高（m）2，一般以20～24为正常范围，或以腰围为标准，一般以女性≥¡Ý80cm，男性≥¡Ý85cm为超标。
2、超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄入量不超过总热量的30％，其中动物性脂肪不超过10％）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。
3、年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。
4.已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。
日常应积极控制危险因素并监测病情发展。有动脉粥样硬化没有明显血管狭窄患者，需定期复查颈动脉超声、心电图等，密切观察进展情况；若已有血管狭窄症状，需关注是否出现器官缺血症状，如头晕、头痛、胸闷、胸痛、腹痛、腹胀、下肢疼痛等，出现相应器官缺血症状时应及时就诊。
同时，以下这些疾病是导致动脉粥样硬化的主要危险因素，应积极控制。
糖尿病患者：应控制血糖并定期检测。
高血压患者：应给予降压药，定期检测血压，使血压降至适当水平。血压不易控制或夜间血压升高患者，筛查有无睡眠呼吸障碍。
胆固醇增高者：应低脂饮食，控制胆固醇，并给予调脂治疗。

预防

本病在一定程度上是生活习惯病，所以建立良好的生活习惯是预防本病的重要措施。合理膳食，适量运动，禁烟限酒，规律生活，保持心情放松，积极治疗原发疾病，均可以起到预防本病的作用。
1、发挥患者的主观能动性配合治疗：树立信心，长期坚持，积极配合治疗。
2、适当的参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一项积极措施。体力活动量应根据原来身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动，对老年人提倡散步（每日1小时，可分次进行），做保健体操，打太极拳等。
3、合理安排工作和生活：生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
4、提倡不吸烟，不饮烈性酒：虽然少量低浓度酒能提高血HDL，但长期饮用会引起其他问题，因此不宜提倡。
5、积极控制与本病有关的一些危险因素：包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。