心功能不全

基本信息

疾病简介

心功能不全(cardiac dyfunction)是各种心脏结构或功能性疾病导致心脏充盈和(或)射血功能受损，心排量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和(或)体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，伴有临床症状的功能不全又称心力衰竭(heart failure，HF)。

病因

1、原发性心肌损伤：
①缺血性心肌损伤：冠心病心肌缺血、心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一；
②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。
③心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如继发于甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性等。
2、心脏负荷过重：
①压力负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等心室收缩期射血阻力增加的疾病。心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量、久之终致心肌结构、功能性发生改变而失代偿。
②容量负荷过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液返流等使心脏容量负荷增加，早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩能力尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变超过一定限度后即出现失代偿的表现。

症状

左心衰竭的患者以肺循环和心排量降低为主要表现。
1、呼吸困难：轻症患者因运动量增加，血液回流心脏增多，但因左心射血能力下降，可出现劳力性呼吸困难。随着左心衰竭进展，可以出现安静休息时、夜间睡眠时的呼吸困难。
2、咳嗽、咯血：左心射血能力下降，致使肺静脉压力升高，肺泡和支气管粘膜淤血引起患者咳嗽、咯血。
3、左心射血能力下降，组织灌注不足，引起乏力、疲倦、运动耐量降低、头晕等。
右心衰竭患者主要以体循环淤血为主要表现。常见有胃肠道及肝淤血引起的腹胀、恶心、食欲不振等消化道症状。由于静脉淤血可出现下肢水肿、颈静脉充盈、肝脏肿大等症状。

检查

1、常规检查:一般指标包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图等。利钠肽，是心衰诊断、管理、临床事件风险评估的重要指标，已接受治疗的患者利钠肽水平升高则提示预后差。
2、超声检查:心脏彩超可以了解心脏射血以及舒张功能，更准确地评估各心腔大小变化及心瓣膜结构功能，是诊断心力衰竭最主要的检查，正常的左心射血分数＞50%。
3、胸片：胸片检查是诊断左心衰竭肺水肿的主要依据，可反映肺淤血情况，并有助于心衰与肺部疾病的鉴别诊断 。
4、冠状动脉造影：对于拟诊断冠心病或有心肌缺血症状的患者，可行冠状动脉造影了解患者心脏血管情况，明确心衰病因。
5、6分钟步行试验：要求患者在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，6分钟步行距离＜150m为重度心衰；150-450m和＞450m分别为中度和轻度心衰，该试验通过评定心衰患者的运动耐量来评价心衰的严重中度和疗效。

诊断与鉴别

诊断： 心力衰竭需要综合患者病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。主要诊断思路为在原有心脏疾病的基础上，出现循环淤血的表现，如呼吸困难、下肢水肿，颈静脉充盈等。其中，利钠肽、心脏彩超是心力衰竭诊断的重要一环。
鉴别：
1、肺部疾病 肺部疾病与左心衰都会出现呼吸困难，前者主要包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气胸等。但利钠肽在肺部疾病中通常不会升高，且X线胸片有助于肺部疾病与心衰的鉴别。
2、肝硬化 肝硬化导致腹水，进而出现双下肢水肿，应与慢性右心衰鉴别，该类患者不会出现颈静脉充盈等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗

治疗目的：防止和延缓心力衰竭的发生发展，缓解患者临床症状，提高生活质量。
1、药物治疗
心衰药物治疗主要包括：①利尿剂 利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是唯一能改善液体潴留的药物，原则上在慢性心衰急性发作和明显液体潴留时应用。②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) ACEI类和ARB药物能够抑制肾素-血管紧张素系统，发挥扩血管作用，改善血流动力学及心室重构。③醛固酮受体拮抗剂 该类药物能够阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，减低心血管事件的发生，改善心室远期预后。④β受体拮抗剂 心力衰竭患者长期应用被他受体拮抗剂能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。⑤正性肌力药物 心衰患者使用正性肌力药物能够减轻症状，改善生活质量，提高运动耐量，正性心力药物主要包括洋地黄、多巴胺和多巴酚丁胺等。
2、非药物治疗
部分重度心衰患者在药物优化后仍存在严重的心力衰竭症状可行心脏同步化治疗、左室辅助装置、心脏移植等。

并发症

1、下肢静脉血栓 下肢静脉血流缓慢很容易并发下肢静脉血栓，如血栓脱落，可以引起肺梗死。
2、肺部感染 心衰导致肺部淤血、长期淤血、缺氧导致支气管粘膜受损、抵抗力下降，容易合并肺部感染
3、心源性肝硬化 长期缺血、淤血导致肝脏功能受损，逐渐增大、纤维化、最后发展为肝硬化。

饮食与护理

1、低盐饮食 心衰患者血容量增加，体内水钠潴留，减少钠盐摄入有利于减轻患者水肿情况，各种咸食和腌制品均应禁食。
2、少吃多餐 心衰患者每餐应忌过饱，同时注意减少液体入量，改善体液潴留情况。
3、补充丰富的维生素及电解质 多食用新鲜蔬菜、水果以补充足够的维生素；使用排钾利尿剂的患者如无肾功能不全应多食用含钾较多的食品如玉米、香蕉、菠菜、香菜等。

预防

1、病因治疗 对所有可能导致心脏功能损伤如高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜疾病等在未造成心脏器质性改变前应积极干预治疗。
2、消除诱因 肺部感染是心衰最常见的诱因，应积极选用适当的抗感染方案，对于快心室率心律失常的患者应积极心室率；对于潜在的甲状腺功能亢进、贫血等代谢疾病也可能是心力衰竭加重的原因，该类患者应积极治疗。
3、规律用药 药物是心衰患者治疗的基石，患者应遵照医生的医嘱，按时按量服用药物，如有不适应及时联系医生。此外，在心衰缓解阶段也定期去医院复查和接受医生指导。