肺结节

基本信息

疾病简介

肺结节（pulmonary nodule，PN）是一种临床常见的征象，指肺内直径小于或等于3cm（即30mm）的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。通常在体检或诊治其他疾病时被偶然发现，多数患者症状不明显，有症状者多表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。

病因

1、基本病因（1）恶性病变①原发性肺癌：主要有肺腺癌、肺鳞状细胞癌、肺大细胞癌、肺小细胞癌。②转移性恶性肿瘤：如头颈部恶性肿瘤、黑色素瘤、结肠癌等。（2）良性病变①良性肿瘤：如肺错构瘤、肺纤维瘤、肺脂肪瘤等。②感染：肺结核分枝杆菌感染、肺真菌（如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌）感染等。③炎性病变：如肉芽肿病、结节病等。④肺血管异常：如肺动静脉畸形、肺毛细血管扩张等。⑤肺部先天性疾病：如支气管性囊肿、肺隔离症等。2、高危因素（1）吸烟或曾有吸烟史。（2）存在肺部真菌或细菌感染。（3）既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史。（4）有环境或高危职业暴露史，如经常接触石棉、铍、铀、氡等。（5）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化。

症状

典型表现1、咳嗽当肺结节累及肺部神经时，可出现持续反复性咳嗽。感染导致的肺结节多伴有脓痰。2、胸痛肿瘤或结核病灶累及胸膜或胸壁时，可产生胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。3、呼吸困难若结节不断增大，压迫大支气管时可出现胸闷、气短、喘息、呼吸困难等症状。4、咯血当结节累及到肺部血管时，患者可能出现咯血症状。5、全身表现对于恶性肿瘤或结核感染所致的肺结节，可出现乏力、低热、体重下降、盗汗（夜间睡眠出汗，醒后汗止）等非特异性表现。若结核病灶急剧进展扩散则可出现高热。

检查

预计检查医生会对患者进行体格检查，了解肺部及全身的基本情况。之后进行胸部X线、胸部CT扫描、正电子发射体层成像等影像学检查，以明确肺部结节的特征。怀疑恶性肿瘤时可能需行手术或非手术方式下的病理活检，有时还需行肿瘤标志物检查帮助诊断。体格检查医生主要对患者进行肺部叩诊、听诊以及浅表淋巴结检查，可帮助初步判断病情。实验室检查1、肿瘤标志物检测肺结节患者必要时可行肿瘤标志物检测，可为肺结节诊断和鉴别诊断提供一定的参考依据。2、结核菌素皮肤试验医生将结核菌素抗原注入患者皮肤并观察局部反应，如果注射部位红肿，表明肺结节可能由肺结核引起。影像学检查1、胸部X线检查胸部X线检查对于肺结节的诊断及病灶确定有一定价值，但意义较小。2、胸部CT扫描与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息，成为诊断肺结节主要的检查方法。3、正电子发射体层成像正电子发射体层成像也叫PET-CT，对于患者体内活动性病灶的确定有一定价值，有助于判断结节的良恶性，还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。病理检查1、支气管镜检查检查时，医生从患者的口或鼻将一端带有微型照相机的柔软细管送入气管，进而通过支气管进入肺部，然后从结节上取一小块组织来做活组织检查。有助于对结节性质进行诊断。2、经胸壁肺穿刺活检术病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。对于周围型肺癌导致的肺结节，敏感度和特异度较高。3、胸腔镜检查适用于无法经支气管镜或经胸壁肺穿刺活检术等方法取得病理标本的患者。尤其是肺部微小结节病变，行胸腔镜下病灶切除，有助于明确诊断。4、纵隔镜检查检查过程中，医生会在患者胸骨正上方的颈部或者靠近胸骨的胸部左侧做一个小切口，然后插入内窥镜，在内窥镜下从结节上取组织样本进行检查，对于肺结节的鉴别诊断有重要价值。

诊断与鉴别

诊断原则医生根据患者临床表现、影像学检查结果可做出初步诊断。结合病史（如职业暴露史、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和肿瘤家族史等）、活检、相关实验室检查等，可评估结节的性质、判断病因。诊断依据1、良性结节随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或模糊；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度未增加的情况下病灶缩小或消失；（4）病灶迅速变大，倍增时间<15天；（5）实性结节病灶2年以上仍稳定。但这一特征并不适用于磨玻璃结节，因原位腺癌和微浸润腺癌阶段磨玻璃结节可以长期稳定。这里的长期指超过2年或更长时间，但究竟稳定多长时间提示良性，还需深入研究。2、恶性结节肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：（1）直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；（3）病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加；（4）血管生成符合肺癌规律；（5）出现分叶、毛刺和/或胸膜凹陷征。鉴别诊断1、肺癌咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。肺癌患者还可出现痰中带血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦等症状。X线胸片是发现肺癌最常用的方法之一，但分辨率低，不易检出肺部微小结节和隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性。胸部电子计算机体层扫描（CT）具有更高的分辨率，可发现肺微小病变和普通X线胸片难以显示的部位（如位于心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）。增强CT能敏感地检出肺门及纵隔淋巴结肿大，有助于肺癌的临床分期。2、肺错构瘤多数患者没有症状，有症状者常表现为咳嗽、咳痰、气短、胸痛、发热等症状。胸片显示瘤体组织呈圆形或椭圆形，边缘完整，光滑，常有钙化点。3、肺结节病表现为发热、疲乏、体重减轻、关节痛、胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等症状。胸部X线检查是提示诊断的敏感工具，双侧肺门淋巴结肿大是最常见的征象。胸部高分辨率CT（HRCT）的典型表现为沿着支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。其他异常有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张及血管或支气管的扭曲或变形。4、肺结核咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。约1/3的病人有咯血，多数病人为少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。发热为最常见的全身性毒性症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，次日清晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄期女性病人可以有月经不调。胸部X线、CT检查可发现肺内有形态多样的病灶，密度不均匀、边缘较清楚、病变变化较慢。

治疗

预计治疗医生会根据引起肺结节的原因，给予个体化的治疗方案。如肺结节被确诊为良性或恶性肿瘤，可考虑手术切除；对于结核分枝杆菌感染、真菌感染引起者，分别给予抗结核、抗真菌治疗。如果肺结节无法定性，但判断可以观察者，医生会根据结节的恶性概率，给患者制定适宜的随访计划。药物治疗1、抗结核药主要用于肺结核引起的肺结节。常用药物为异烟肼、利福平等，可杀灭结核杆菌，达到控制病情的目的。2、抗生素常用的药物有氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、红霉素等。主要是针对有感染症状的患者，并可预防继发感染。3、抗真菌药主要用于存在真菌感染的患者，常用药有物伊曲康唑、氟康唑、盐酸特比萘芬等。相关药物异烟肼、利福平、氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、红霉素、伊曲康唑、氟康唑、盐酸特比萘芬手术治疗1、手术方式（1）电视辅助胸腔镜手术（VATS）：医生会在患者胸部做微小切口，并插入一根带有摄像头和光源的管子进行手术。具有视野广、创伤小、疼痛轻、术后康复快的特点。同时可以清扫更多的纵隔淋巴结，减少淋巴结残留发生率，是目前主要的手术方式。（2）开胸切除术：对于位置比较深的肺结节，可能需进行开胸手术。2、手术切除范围医生会根据结节的大小、性质等给予亚肺叶或肺叶切除、楔形切除、肺段或亚肺段切除以及区域淋巴结清扫。其他治疗对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可考虑消融治疗。

饮食与护理

饮食调理肺结节患者宜建立健康的饮食习惯，日常饮食应该清淡，营养丰富，易消化。对于患者病情稳定及恢复有重要意义。饮食建议1、宜采用清淡、易消化的食物。2、宜多食新鲜蔬菜和水果，如西瓜、柑橘、梨等。3、可以适当的进食高蛋白的食物，比如鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼、虾等。饮食禁忌1、忌食肥腻及辛辣刺激性食物。2、忌食海鲜河鲜类食物，如螃蟹、虾、带鱼、黄鱼等。3、忌烟、酒、咖啡、冷饮等。

护理原则肺结节患者多有呼吸系统症状，日常生活方式的调整和环境的管理有利于患者保持良好的状态，稳定病情，促进康复有重要作用。心理护理1、心理特点（1）被确诊为肺结节后，部分患者可能出现恐慌、焦虑等表现。（2）有的肺结节患者症状比较明显，且主要集中在呼吸系统，咳嗽、气喘可给患者造成较大不适，加上病程较长，可能给患者带来较大的心理负担。2、护理要点（1）患者可以主动学习肺结节的相关医学知识，保持良好心态，主动和亲属、朋友交流，增强战胜疾病的信心，并积极配合治疗。（2）在日常生活中，家属应多多主动与患者交流、沟通，了解其内心真实感受，为患者提供充分的鼓励和支持，给予患者更多的尊重、理解和爱，让其体会到亲情的温暖。（3）患者可培养广泛的兴趣爱好，如练书法、听音乐、画水彩等，转移注意力。同时可以与同病患者进行沟通、交流，彼此鼓励。用药护理发现肺结节后，不要自行盲目用药，应在医生的指导下用药。用药期间需注意是否发生恶心、呕吐、过敏等不良反应，必要时就医进行处理。术后护理1、患者被推入病房后，家属应帮助患者使其头偏向一侧，清醒后，取健侧卧位。2、麻醉清醒后，家属可协助患者活动手臂、肩膀、下肢。3、术后早期下床活动，逐步开始运动锻炼，以促进心肺功能的恢复。4、术后应以清淡饮食为主，并适当补充富含蛋白质的食物。生活管理1、有呼吸困难时可采用半坐卧位或高枕卧位，避免造成气道压迫，加重呼吸困难。2、有痰液的患者应当及时咳出，避免吞咽痰液造成感染加重。3、适当的锻炼身体，增强身体素质，促进疾病康复。4、室内应该保持空气新鲜，注意通风，但避免直吹造成受凉感冒等。5、保证充足的睡眠，规律作息。

预防

预防措施1、戒烟，且避免生活中二手烟的刺激。2、积极锻炼，保持身体健康。3、雾霾天气外出应戴好防护口罩。4、选择安全的装修材料，避免装修污染。5、尽量避免工作中与粉尘等物质的接触，做好防护。6、定期体检，及早发现肺部疾病，积极治疗。