不孕症

基本信息

疾病简介

不孕症（female infertility），又称绝子、无子，指育龄妇女，未避孕，配偶生殖功能正常，婚后有正常性生活，同居两年以上而未怀孕者，或曾有过生育或流产，而又两年以上未怀孕者；前者称原发性不孕，后者为继发性不孕。

病因

一、中医病因

不孕的原因很多，古人所说的五不女，即螺、纹、鼓、角、脉五种，大多属于先天性生理缺陷，这是针灸所不能奏效的。就脏腑气血而论，本证与肾精关系密切 。本病证候有虚有实，虚者多为肾虚不孕，实证多为肝气郁结或痰瘀互阻。

二、西医病因

西医学认为导致女性不孕症的原因包括输卵管、卵巢、子宫、宫颈、阴道等因素，而以输卵管因素最常见。

1、女性不孕因素（1）输卵管因素：输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、各种输卵管手术、子宫内膜异位症、输卵管的周围病变，如附近器官手术后的粘连和肿瘤的压迫性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体的感染可引起不孕,其可能因为感染造成了输卵管的损伤 （2）排卵障碍：卵巢病变： 特纳综合征、单纯性腺发育不全以及 未破裂黄素化综合征（3）垂体疾病： 垂体肿瘤、席汉综合征（4）下丘脑损伤: 颅咽管瘤、脑外伤等（5）甲状腺或肾上腺功能亢进或低下、重症糖尿病等（6）黄体功能不足或黄体功能不全： 也可影响囊胚植入，导致不孕 （7）宫颈与子宫因素：宫颈与子宫解剖结构异常、感染、宫颈粘液功能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连。（8）外阴与阴道因素：处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性损伤后发生的瘢痕狭窄等均可以影响正常性生活、阻碍精子进入宫颈口（9）严重的阴道炎改变阴道酸碱度，引起大量微生物和白细胞增生，降低精子活力，减少精子在阴道的生存时间，甚至吞噬精子等，引起不孕。2、男性不孕因素（1）精子生成障碍：精索静脉曲张、睾丸炎症、严重的生殖道感染；（2）隐睾、睾丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱或者身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病或者糖尿病理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性酒精中毒（3）精子运送障碍

精子运送通道异常：  先天性双侧输精管缺如、精囊缺如等

 男性生殖系统外伤和手术损伤功能性病变： 阳痿、逆行射精、不射精等性功能异常（4）精子异常精子本身不具备受精能力，如精子顶体蛋白酶缺乏等，精子不能穿破卵子放射冠和透明带，不能引起卵子受精

症状

1、经血前后诸症：少数妇女经血前后，周期性出现“经前乳胀”、“经行头疼”、“经行泄泻”等一系列症状，常因内排泄失调，而黄体功能不健导致，导致不孕。2、腹痛：这是女性不育不孕症状中，最为明显的一点，慢性下腹、两侧腹隐痛或者腰骶痛，常常是在有盆腔炎、子宫肌炎、卵巢炎、子宫内膜异位症、子宫、卵巢、肿瘤时出现。3、经痛：子宫内膜异位、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫发育不良、子宫位置异常等疾病，存在时可出现行经腹痛，也是常见的女性不育不孕症状。4、白带异常：有阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎及各类性传播疾病，存在特殊情况出现白带增多、色黄、有气味、呈豆腐渣样或者水样，或者伴外阴痒、痛等，而这些个疾病，又均可不同水平地影响受孕。5、、闭经：年龄跨越18岁尚无经血来潮，经血来潮后，又持续停经跨越6个月。闭经导致的不孕为数不少。后者按病变部位又有子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性之分。

6、经血紊乱：

（1）经血周期转变：经血提前或者推迟。

（2）经量转变：经量过多、过少

（3）经期延伸：常见于，黄体功能不全及子宫内膜炎症。

检查

女方检查：1.病史：详细的病史询问，从起因、症状与发展经过，可为诊断提供重要的依据，应详细询问婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、家族史、手术史等；有无急性盆腔炎史、阑尾炎史，详问流产后及分娩后的情况，有无婚外性生活史，家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。2.体格检查：应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、生长发育、多毛、溢乳等，必要时行胸片检查排除结核、MRI检查排除垂体病变等。3、超声影像学检查：超声检查是诊断不孕的常用手段，具有无损伤、方便、检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点，B型超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变。连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，对不孕病因的诊断有很大帮助。B型超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能。4.排卵及内分泌功能测定：基础体温测定、子宫颈粘液评分、血清内分泌激素的检测、B超监测卵泡发育、排卵的情况等。子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵及黄体功能。激素检测主要包括：FSH、LH、E2.P、T、PRL 。5、输卵管通畅试验：输卵管通液术:简便价廉,准确性不高；子宫输卵管碘液造影:能显示子宫腔及输卵管内情况； 腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液):更客观准确。另有B型超声下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵管显影输卵管镜（fal1oposcopy）等6、宫颈与子宫因素检查：常规妇科检查；阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和  病原体检查宫颈粘液评分；性交后试验（postcoital  test，PCT）；宫腔镜或腹腔镜检查。

7. 生殖免疫学检查：精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体的检查；体液免疫学检查：包括CD50，IgG，IgA，IgM等。

男方检查：1.病史 ：详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况，既往是否有腮腺炎、结核病史、外生殖器外伤史、手术史。2.体格检查：除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常。3.精液检查：WHO 1999年精液参考指标： 精液量≥2.0ml，精子密度≥20×106/ml； 总精子数≥40×106/ml； 前向运动精子（a级+b级）≥50%，活精子≥50%； 正常精子形态（严格形态学分析标准）≥15%； 白细胞＜1×106/ml； 精子数目或者活动度低于以上指标为异常；常见的有少精子症：精子数量＜20×106/ml

诊断与鉴别

中医诊断标准：

育龄妇女婚后2年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，或曾受孕，而又2年以上未避孕而未再受孕者。

西医诊断标准：

美国不孕协会建议，婚后同居1年，规律性生活，未采取避孕措施而未曾怀孕者，可诊断为原发性不孕。有一次以上分娩或流产，经1年未再受孕者，可诊断为继发性不孕。

 中医鉴别诊断：

与暗产（早早孕流产）相鉴别暗产是指受孕早期，胚胎初结尚未成形而自然流产者，此时孕妇尚未有明显的妊娠反应，一般不易察觉而误认为是月经，以为未曾受孕。通过妊娠早期诊断方法，二者可以鉴别。

治疗

首先要加强体育锻炼、增强体质、增进健康、保持良好乐观的生活态度，戒烟戒酒，养成良好生活习惯，适当增加性知识。一、中医治疗：根据中医辨证体系，运用脏腑辨证、气血辨证、冲任督带与胞宫辨证等方法，辨证明确后施以治疗。1、肾气虚型主证：婚久不孕，月经不调，经量多少不定，或漏下不止。兼证：伴头晕耳鸣，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡、苔薄，脉沉细，尺脉弱。治法：补肾益气，调理冲任。方药：毓麟珠：人参、白术、茯苓、芍药、（酒炒）川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子、鹿角霜、杜仲、（酒炒）川椒常用中成药：【乌鸡白凤丸】【金匮肾气丸】【麒麟丸】2、肾阳虚型主证：婚后不孕，月经迟发，或月经后推，或经闭。兼证：经色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多。眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯，舌质淡黯，脉沉细尺脉弱。治法：温肾培源，养血暖宫，调补冲任。常用方药：温胞饮：巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药、芡实、人参常用中成药：【右归丸】【鹿胎膏 】【女金丹 】【暖宫孕子丸】【艾附暖宫丸】3、肾阴虚型主证：婚久不孕，月经常提前，经量过少或闭经，经色较鲜红。或经期延长甚则        崩漏不止。兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，腰酸膝软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩，舌质稍红略干，苔少，脉细。治法：滋肾养血，调补冲任。常用方药：左归丸：熟地、龟甲、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、川牛膝常用中成药：【六味地黄丸】【坤宝丸】【滋肾育胎丸】【左归丸】4、肝郁型主证：婚久不孕，月经不调，常为先后无定期，经量多少不一。兼证：经前乳房胀痛或溢乳，小腹胀痛，或有痛经。经前烦躁易怒，精神抑郁。善叹息。舌黯红，舌边有瘀点，脉弦细。治法：舒肝解郁，理血调经。常用方药：开郁种玉汤：当归、白芍、白术、茯苓、花粉、 丹参、香附常用中成药：【逍遥丸】【定坤丹】【妇科调经片】【调经丸】5、血瘀型主证：婚久不孕，月经多后期，多见痛经。甚或呈进行性加剧。经量多少不一，经色紫黯，有血块，常见块下痛减。有时经行不畅、淋漓难净，或经间出血。兼证：腹胀痛不适，腰骶酸楚，呈性交痛。舌质紫黯或舌边有瘀点，脉弦或弦细涩。治法：活血化瘀，调经助孕。常用方药：少腹逐瘀汤：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍药、蒲黄、五灵脂常用中成药：【血府逐瘀丸】【少腹逐瘀颗粒】【女宝】【调经种子丸】6、痰湿型主证：婚久不孕，形体肥胖。经行后期，甚则闭经。带下量多，色白质粘无臭兼证：头晕心悸，胸闷泛恶。面色虚浮或咣白。舌淡胖苔白腻，脉滑。治法：燥湿化痰，理气调经。

常用方药：苍附导痰丸：茯苓、法夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳 生姜、神曲

启宫丸 ：制半夏、苍术、香附、茯苓、神曲、陈皮、川芎

二、西医治疗：

1、原发疾病的治疗：摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分离粘连；垂体肿瘤药物或手术治疗；子宫内膜异位症治疗等。

2、恢复生殖道解剖学通道的各种手术治疗：主要是解除输卵管堵塞和盆腔腹膜粘连，适用于输卵管只是堵塞，没有受到破坏，腹膜粘连疏松且不广泛。术后半年受孕累计约10%～15%。 3、促排卵与黄体维持（1）克罗米芬促排卵  第3～5天用药50～150 mg/日，连服5日停药。可在停药后补充己烯雌酚0.25mg/日，共5日。（2）促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH） 根据卵泡生长情况，按FSH计算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素应在卵泡生长监测下用药。（3）绒毛膜促性腺激素（ hCG）  诱发排卵时，在主卵泡发育直径达到18～20mm后肌注5000～10000单位，36小时左右排卵。（4）黄体支持  排卵后开始，需维持14天，受孕者可继续应用。  黄体酮20～60mg/日； hCG可1000IU/2日。（5）溴隐亭  只对伴有高PRL血症的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。

3、促排卵与黄体维持

（1）促排卵辅助措施（2）排卵监测  用于指导用药，预防并发症。 （3）B超监测  在月经周期的第8～10天开始，根据卵泡的大小每1～3天检查一次。（4）血液激素监测，主要是雌激素的变化。（5）监测尿LH峰  在卵泡直径达到14mm后，每6小时用试纸查尿LH。排卵约在尿首次检测阳性36小时左右发生。4、免疫学治疗及其它 （1）免疫学治疗  女方抗精子抗体阳性者可采用避孕套避免与精子接触3个月后部分患者抗体可能消失。 药物治疗   男性和女性抗精子抗体都可用糖皮质激素治疗，但副作用大，疗效不确切，谨慎使用。（2）卵泡监测与指导同房若夫妻分居，通过卵泡监测，确定排卵时间，适时探亲，有利于提高受孕概率。5、人类辅助生殖技术 包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其衍生技术。

并发症

一、不孕症患者最终会采用促排卵方案及人工辅助生殖技术，其出现并发症：1、多胎妊娠：多胎妊娠高达20%～40%，是亟待解决的问题。防治： 加强卵泡监测    严格控制移植胚胎数量（2～3枚以内） 多胎妊娠选择性“减胎术” 2、卵巢过度刺激综合征 （ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS） （1）医源性疾病，促性腺激素刺激过度反应而产生大量的卵泡和使用hCG（或LH）是发病的关键因素。（2）临床表现：包括腹胀、水钠潴留、腹水、胸水、少尿、电解质紊乱、低蛋白血症、肝肾功能损伤乃至凝血功能障碍。（3）时间规律：症状常常出现于卵泡成熟、注射hCG后2～3天，此后逐步加重，到第10～12天发展到高峰。如果不受孕，症状在14天左右迅速缓解；如果受孕，此后症状进一步加重，约妊娠50～60天达到高峰，以后逐步缓解。症状完全消失约需到妊娠80～90天。 （4）治疗原则：①维持水、电解质的代谢平衡，慎用利尿剂；②静脉用白蛋白增加血浆胶体渗透压；③胸水、腹水影响到呼吸功能、循环功能时可穿刺引流；④适量应用地塞米松减轻毛细血管的通透性；⑤适当制动，预防卵巢扭转；⑥监测凝血功能，预防血栓形成或DIC；⑦症状不能控制时，终止妊娠。（5）预防：①避免促性腺激素用量过大，剂量要个体化；②加强卵泡监测，及时调整促排卵药物应用。③如有OHSS发生的可能，卵泡成熟后减少hCG用量，慎用hCG维持黄体；④人体白蛋白应用；⑤取消胚胎移植，冷冻后待卵巢功能恢复后再移植。

二、疾病传染

1. 艾滋病问题  （1）丈夫HIV携带以不用其精子为安全。（2）女方HIV携带者以不实施人类辅助生殖技术为宜。

2、ART是否可能导致肝炎病毒在夫妻间传染难以准确评价。

三、盆腔出血与感染

盆腔出血一般可以自止。如果出血多，需开腹止血。如发生感染，则需抗生素治疗。

四、过敏性休克

少见。严格精液洗涤和精子优选程序，IUI中避免损伤，适当控制IUI中精子的数量等措施有利于预防。

饮食与护理

1、肾阳虚所致的虚寒、宫冷不孕，可用温补之品:附子煲狗肉、当归羊肉汤、鹿茸炖公鸡等等。可起到温肾壮阳暖宫的效果。忌食寒凉、生冷之品。2、肾阴所致的肾精不足、冲任亏虚之不孕，可服用花胶瘦肉汤、虫草炖水鸭。忌食温补燥热之品，如狗肉、羊肉。

3、气血虚之不孕可服用当归大枣鸡蛋茶、竹丝鸡糯米粥、、排骨元肉汤等。

4、脾虚夹湿之不孕可服用莲子鸡蛋茶、淮山鲫鱼汤（放入少许陈皮、莲子）少食或忌食肥甘厚腻、寒凉、生冷之品。5、肝郁不孕可服用百合鸡蛋茶、麦肉大枣糯米茶、黄花鲫鱼汤等，少食温补、辛辣、煎炸之品。6、癥瘕之不孕可服用乌龟煲土伏苓汤、田 七花旗参茶、、海带绿豆汤等。

预防

1、保持心态平和，避免过度焦虑与紧张。家人及社会应给与理解与关心。2、平时及经期注意局部的清洁卫生，以防生殖道炎症的发生，而影响妊娠。3、搞好计划生育，婚后暂不准备生育者，应采用有效的避孕措施，尽可能避免人工流产术，尤应避免未婚先孕。4、养好良好的生活习惯，戒烟，不酗酒。