肿瘤心脏病

基本信息

疾病简介

肿瘤心脏病，指的是因肿瘤本身所引起的心血管疾病，或者因肿瘤治疗而出现的心血管疾病，同时包括原来已有的心血管疾病在肿瘤治疗过程中出现病情加重的情况。上述两种疾病常存在共同的危险因素，因而常常并存。同时，肿瘤药物治疗、放疗及相关辅助治疗过程中，也可产生不同程度的心血管功能受损，因而肿瘤患者治疗过程中心血管疾病导致的死亡居所有死因首位。

病因

1、化疗引起的心脏损伤：肿瘤化疗药物可引起心脏毒性，且非常普遍，并有可能严重影响健康。根据化疗药物对心脏毒性制的不同，可以将化疗药物心损伤分为I型心脏毒性反应和Ⅱ型心脏毒性反应： ①I型心脏毒反应：可引起不可逆的心肌细胞破坏，导致临床充血性心力衰竭，I型心脏毒反应被认为是剂量相关的。② Ⅱ型脏毒性反应：可产生心脏收缩性或心脏激动的暂时性损失，并且不是剂量相关的。 2、放疗引起的心脏损伤：放疗引起的心脏损伤是指受到放射性物质辐射后产生的心肌病变。10年以上放射性治疗的癌症患者，其中约40%可能会发生放疗相关的心脏损伤。心脏部位照射会增加“放射性心脏病”的风险，导致广泛的心脏病变，包括心包炎、心肌梗死、瓣膜性心脏病、非缺血性心肌病和心脏传导系统损害等。3、肿瘤直接侵犯心血管系统：例如肿瘤直接侵犯心包或者发生心脏转移，可引起心包积液、心律失常和心力衰竭等。4、肿瘤治疗相关心血管事件通常存在一些危险因素：已经存在的 心血管事件、既往心脏毒性药物应用情况、不良生活习惯和个体易感性。

症状

1、肿瘤相关症状。通常不具有特异性，可表现为反复低热、乏力、盗汗、体重减轻，以及原发肿瘤部位的疼痛、包块、破溃等。2、心绞痛。放疗和很多抗肿瘤药物可以导致心肌缺血，可表现为心绞痛症状，通常为不稳定心绞痛多见，即胸骨后或剑突下巴掌大憋闷感，可放射至肩背部，持续数分钟至数小时不等，通常休息后缓解不明显或需含服较大量硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸才可缓解或缩短发作时间。急性心肌梗死：典型表现为心绞痛症状持续数十分钟，休息或含服药物不缓解，可伴有明显濒死感、出冷汗，甚至发生猝死。3、呼吸困难。心衰是最常见的抗肿瘤治疗相关心血管事件。多种抗肿瘤药物有心肌毒作用，使心脏收缩舒张功能障碍，导致呼吸困难。如抗肿瘤治疗长时间蓄积效应，可导致心肌损害，出现慢性心力衰竭，可表现为劳力性呼吸困难。在诱因的作用下，可发生急性心力衰竭，甚至肺水肿而出现严重呼吸困难。4、心悸。肿瘤患者出现心律失常为多种因素综合作用的结果。可表现为长QT综合征、心房颤动、心房扑动、束支传导阻滞等。5、下肢肿胀。肿瘤患者易出现下肢深静脉血栓，从而引起下肢肿胀，血栓脱落引起肺栓塞，可出现呼吸困难、气促、咯血等表现。

检查

1、危险因素的筛查。肿瘤治疗前，危险因素的及时识别，对潜在心血管事件风险的预测至关重要。包括血压、血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸的检查，同时结合年龄、腹围或BMI，进行心血管风险评分。2、心电图。均需常规检查。对于发作性胸闷、胸痛及心悸，应及时行心电图检查，并动态复查，以便及时发现ST-T改变或病理性Q波形成；应及时行动态心电图检查，以便及时对心律失常的识别。3、血压测量。均需常规检查。包括诊室血压测量、家庭血压测量、动态血压监测。反映高血压水平。4、影像学检查。下肢血管彩超：对于评价有无深静脉血栓形成至关重要。心脏彩超：对于评估心脏大小，室壁运动情况，瓣膜返流及左室收缩功能至关重要，从而及时识别心衰、心肌梗死和瓣膜病变。冠脉CTA或冠脉造影：对于反复发作胸闷、胸痛，应行冠脉CTA或冠脉造影评价冠脉情况；或经心电图、心肌酶学证实的心肌梗死，应及时行冠脉造影，并及时行经皮冠状动脉介入治疗。5、血液检查。均需常规检查。除外危险因素筛查，还需行血常规、凝血常规、D-二聚体、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、心肌酶学等。

诊断与鉴别

1、明确的肿瘤病史。2、明确的心血管事件。包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常、高血压、急性心包炎等。心血管事件与肿瘤可同时出现，亦可出现在肿瘤发生、治疗之前和（或）抗肿瘤治疗之后。

治疗

1、心力衰竭:对于已经出现肿瘤治疗导致的心衰，应立即停止可能导致心血管毒性的治疗，有利于心血管预后，治疗方案同非肿瘤患者心衰。若左心室射血分数小于50%和(或)降低幅度大于10%，在没有禁忌证的前提下，应积极推荐使用ACEI/ARB类药物联合β受体阻滞剂预防心功能进一步恶化。2、心肌缺血：非二氢吡啶类药物（如维拉帕米、地尔硫卓）可适用于冠脉痉挛导致的心肌缺血。对于肿瘤治疗后出现急性冠脉综合征的患者，如恶性肿瘤进一步恶化和扩散，酌情选择行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。如肿瘤可以治愈或控制，冠状动脉旁路移植术也是适用的。合并急性ST 段抬高心肌梗死，尽管死亡率高，直接PCI仍是最优先的选择。应用双联抗血小板药物应评价出血和抗栓平衡获益/风险比。3、心律失常：在肿瘤化疗后出现长QT的患者，应注意复查血钾或血镁和应用延长QT间期药物的情况。针对肿瘤治疗所致心动过缓，目前无具体诊治方法，可在严密监测下酌情用药。心房颤动和心房扑动的治疗仍需权衡出血和血栓风险比。5、高血压：肿瘤患者常合并高血压。合理控制高血压病，同时抗肿瘤期间应监测血压，防止并发症的发生。ACEI/ARB、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂（CCB）是优选的抗高血压药物。若血压控制不理想，在调整降压药物及剂量的同时，应考虑靶向药物的不良反应，酌情减量或暂时停用。6、血栓-栓塞疾病：深静脉血栓因其最常见且易导致肺栓塞，占肿瘤患者死亡原因第二位。可使用4周的低分子肝素抗凝治疗以预防血栓形成。而对于已发生深静脉血栓者，如病情稳定，首选低分子肝素抗凝3-6个月。不推荐使用磺达肝癸钠、新型口服抗凝药及维生素K拮抗剂。7、心包疾病：急性心包炎较少见，常与心包及纵隔肿瘤伴随出现。对少量心包积液患者，可对症应用非甾类抗炎药物，大量心包积液或血流动力学不稳时，则需考虑心包穿刺。8、瓣膜疾病：放射性相关瓣膜病的发生率约为10%，化疗药物并不直接影响心脏瓣膜。肿瘤患者发生瓣膜疾病的原因还包括既往存在瓣膜病变、感染性心内膜炎和继发性左心功能不全。应定期复查超声心动图，尤其是放射野累及心脏的患者。若需更换瓣膜治疗，推荐经导管主动脉瓣置换术。

并发症

出血、感染、栓塞，甚至休克、猝死。

饮食与护理

1、恶性肿瘤为消耗性疾病，患者多存在营养不良，饮食方面需要保证充足的热量与蛋白质的摄取，同时结合患有不同的心血管疾病，应做出不同的调整，例如高血压患者应控制食盐的摄入，冠心病患者需低脂饮食。2、适当进行体育锻炼，保证合理的休息和睡眠，保持心情愉悦。

预防

1、肿瘤患者的随访对于预防和治疗潜在的心血管并发症具有重要意义，接受化疗和放疗者，需行心脏彩超监测心功能，必要时可定期监测冠状动脉CTA/冠状动脉造影。2、生活方式改变对于肿瘤患者心血管事件的预防也尤其重要，如戒烟、戒酒等。3、长期糖皮质激素治疗者可导致高血压，建议规律监测血压。4、抗肿瘤治疗会增加血栓风险，可能出现代谢综合征、糖尿病、增加动脉血管硬化风险和心血管不良事件，均需及时识别及治疗。