甲状腺功能亢进

基本信息

疾病简介

甲状腺功能亢进症：简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。甲亢是内分泌系统的常见疾病，发病率约为0.5%。随着人们生活和工作节奏的不断加快，甲亢的发病率也在增高（可达1%甚至更高）。

病因

甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。其病因及发病机制如下：

1、免疫功能异常   近年来的研究提示，本病为一种器官特异性自身免疫性疾病。其特征之一是在血清中存在具有能与甲状腺组织反应（抑制或刺激作用）的自身抗体，这些抗体能刺激啮齿类动物的甲状腺，提高其功能并引起甲状腺组织增生，但它的作用慢而持久。此外，本病中针对甲状腺组织的白细胞移动抑制试验呈阳性反应，甲状腺和眼球后组织均有明显的淋巴细胞浸润，说明还有细胞免疫介导的免疫反应参与。

2、遗传因素   自身免疫监视缺陷受遗传基因控制。临床发现，部分甲亢有家族史。同卵双生相继发生甲亢者达30%~60%；异卵双生仅为3%~9%；流行病学调查也发现，甲亢亲属中患另一自身免疫性甲状腺病（如CLT）的比率和甲状腺刺激抗体的检出率均高于一般人群。这些都说明甲亢具有遗传倾向。

3、感染因素   近年来对感染因素与自身免疫性甲状腺病作了许多研究，提出细菌或病毒可通过三种可能途径启动自身免疫性甲状腺病发病：①分子模拟（molecular mimicry），感染因子和TSH受体间在抗原决定簇方面的相似分子结构，引起抗体对自身TSH受体的交叉反应，例如在耶森肠杆菌（Yersinia enterocolitica）中，具有TSH受体样物质，能增加甲亢发病的危险性；②感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞，通过细胞因子，诱导Ⅱ类MHC，HLA-DR在甲状腺细胞表达，向T淋巴细胞提供自身抗原作为免疫反应对象；③感染因子产生超抗原（superantigen）分子，诱导T淋巴细胞对自身组织起反应。

4、精神因素、精神刺激或创伤史以前认为精神因素在甲亢的发病上有重要作用。由于目前已经明确，甲亢存在免疫系统功能紊乱，因此精神因素引起甲亢很可能是通过免疫系统而发生的。

症状

甲亢的临床表现与患者发病时的年龄、病程和甲状腺激素分泌过多的程度有关。一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸、乏力和体重减轻等。部分患者可有发热（一般为低热）。

1、高代谢症群    由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多，病人常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肝温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时可有高热）等； 

2、甲状腺肿   不少患者以甲状腺肿大为主诉，甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质软、吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺肿大不对称或肿大不明显。

3、眼部表现   甲亢时引起的眼部改变大致分两种类型，一类由甲亢本身所引起，系由于交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌所致；另一类为甲亢所特有，为眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致，又称为甲亢眼病

4、精神神经系统   患者易激动，精神过敏、舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者，以老年人多见。

5、心血管系统   甲亢时由于TH对心血管系统的作用，以及交感神经兴奋性增高等，常使甲亢患者有明显临床表现，心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。

6、消化系统   食欲亢进是甲亢的突出表现之一。但少数老年患者可出现厌食，甚至恶液质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐，以致体重在短期内迅速下降。由于过多甲状腺激素的作用，使肠蠕动增加，从而使大便溏稀、次数增加，甚至呈顽固性腹泻或脂肪痢。

7、血液和造血系统   周围血液中白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，血小板寿命缩短，有时可出现皮肤紫癜。由于消耗增加，营养不良和铁的利用障碍偶可引起贫血。

8、运动系统   主要表现为肌肉软弱无力，甲亢患者可伴骨密度（BMD）降低。

9、生殖系统   女性患者常有月经稀少，周期延长，甚至闭经，但部分患者仍能妊娠、生育。男性多阳萎，偶见乳腺发育。

10、皮肤、毛发及肢端表现   皮肤光滑细腻，缺乏皱纹，触之温暖湿润。年轻患者可有颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。多数患者皮肤色素正常，少数可出现色素加深，以暴露部位明显。口腔、乳晕无色素加深。也有部分患者色素减退，出现白癜风。甲状腺功能亢进时可出现毛发稀疏脱落，少数患者可出现斑秃，甲亢控制后斑秃可痊愈。

11、甲亢危象   系本病严重表现，可危及生命，主要诱因为精神刺激，感染，甲状腺手术前准备不充分等。早期为患者原有的症状加剧，伴中等发热，体重锐减，恶心，呕吐，以后发热可达40℃或更高，心动过速常在160次/分以上，大汗，腹痛，腹泻，甚而谵妄，昏迷。

12、甲亢性肌肉病变 甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associatedwith periodic paralysis）多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性周期性麻痹相似。

检查

(一)、实验室检查

1、血清甲状腺激素测定   血清FT4与FT3  成人正常参考值：RIA法：FT33~9pmol/L（0.19~0.58ng/dl），FT49~25pmol/L（0.7~1.9ng/dl）；ICMA法：FT32.1~5.4pmol/L (0.14~0.35ng/dl)，FT49.0~23.9pmol/L(0.7~1.8ng/dl)。血清TT3    成人正常参考值：RIA法：1.8~2.9nmol/L（115~190ng/dl）；ICMA法：0.7~2.1nmol/L（44.5~136.1ng/dl）。血清TT4    成人正常参考值：RIA法：65~156nmol/L（5~12μg/dl）；ICMA法：58.1~154.8nmol/L（4.5~11.9μg/dl）。血清rT3    成人正常参考值（RIA）：0.2~0.8nmol/L（13~53ng/dl）。

2、TSH测定    甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更迅速而显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。用IRMA法测定sTSH，正常参考值为0.4~3.0或0.6~4.0mU/L。

3、TSH受体抗体测定    方法较多，易出现假阴性和假阳性结果。

4、甲状腺自身抗体   甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb等）。

5、甲状腺摄131I率    本法诊断甲亢的符合率达90%，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前移，必要时，可作T3抑制试验鉴别。正常参考值：用盖革计数管测定，3h及24h值分别为5%~25%和20%~45%，高峰在24h出现。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。由于T3、T4和TSH测定方法的不断改善，敏感性与特异性进一步提高，目前已很少用甲状腺摄131I率来诊断甲亢。

6、T3抑制试验    主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或非毒性甲状腺肿所致，亦可用于长期ATD治疗后，预测停药后复发可能性的参考。

（二）影像学检查

1、超声检查   甲亢时，甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大（可增大2~3倍），边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。

2、核素检查  甲亢时，可见颈动、静脉提前到6~8秒显像（正常8~12秒颈动脉显像，12~14秒颈静脉显像），甲状腺于8秒时显像，其放射性逐渐增加，明显高于颈动、静脉显像。

3、CT或MRI检查  目前认为，CT在GD诊断及鉴别诊断方面具有重要价值。首先，用CT可排除肿瘤，其次，在眼部病变不明显时，可观察到眼外肌受累的情况。定量CT可以评价眼外肌的大小、密度及眼球位置，有助于甲状腺眼病诊断。CT尚可鉴别球后眼外肌炎。可在球后减压术前充分估计眶部受累程度，以指导眼科手术。MRI检查费用昂贵，检查时间长，且未发现具有比CT多的优势，不作首选。

诊断与鉴别

一、功能诊断    典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不典型病例，尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或亚临床型甲亢病例易被误诊或漏诊。在临床上，遇有病程长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能；对疗效不满意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及sTSH降低（＜0.1mU/L＝者符合甲亢；仅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH（或uTSH）测定和（或）TRH兴奋试验。

二、病因诊断    在确诊甲亢基础上，应先排除其他原因所致的甲亢，再结合病人有眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。有结节者须与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者，甲状腺摄131I率减低。CLT伴甲亢症状者，血中自身抗体阳性。HHG患者，血HCG显著升高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，可有T4、rT3升高而T3不高的表现。其他如少见的异位甲状腺肿伴甲亢、TSH甲亢及伴瘤综合征性甲亢等均应逐一排除。

三、鉴别诊断

1、结节性甲状腺肿伴甲亢 本病又称毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter），为非毒性甲状腺肿患者（约5%~8%）久病后出现甲亢症状，其机制不明。是否有一种特异致病因素使某些非毒性结节性甲状腺肿发展为甲亢尚不清楚，也无法通过病理学特征把非毒性和毒性结节性甲状腺肿区别开来。从非毒性转变为毒性甲状腺肿的病变涉及甲状腺结节功能自主性的建立，即腺体中一个或几个区域不受TSH刺激，甚至在疾病早期也有散在的功能自主性病灶。随着时间的延长，这些散在病灶体积和数量增加，以致表现为甲状腺功能正常的非毒性结节性甲状腺肿，约1/4对TRH反应低于正常或无反应，说明已有一定程度的自主性TH分泌功能。毒性多结节性甲状腺肿多发生于老年人或年龄较大者，多见于服用较大量碘剂（碘甲亢）者。其症状轻重不一，眼征罕见，但可有眼睑挛缩。甲状腺呈结节性肿大，质硬，有多个结节，血管杂音少见。症状一般较GD为轻，但常以某一器官或系统的症状为突出，尤其是心血管系统，如心律失常，充血性心力衰竭。消瘦和乏力较为明显，可伴有厌食。

2、毒性甲状腺腺瘤与多发性毒性甲状腺结节    具有自主性分泌T3、T4的甲状腺腺瘤最早由Plummer报导，故又称毒性甲状腺腺瘤为Plummer病，腺瘤可为单发性或多发性[3]。在临床上，本病与GD不同，高功能腺瘤并非TSH受体抗体刺激引起，结节周围的甲状腺组织因TSH受抑制而呈萎缩改变，质地较韧，有时可压迫气管及喉返神经，显微镜下结节可呈腺瘤改变。此病在国内以往认为少见，自从应用甲状腺显像以来，常可发现本病。

3、碘甲亢  碘的摄入增加容易诱发甲亢，碘甲亢在缺碘区和非缺碘区均可发生。有报道高碘地区甲亢的患病率是低碘地区的2~3倍。碘致甲亢一般发生在服碘6个月后，也可发生于服碘1~2个月后。补碘6~10个月后，发病率逐渐减少。大量服碘早期可发生急性抑制作用（保护机制）。长期大量服碘后，碘的急性抑制作用期过后，则引起TH合成过多而致甲亢。

4、滤泡状甲状腺癌伴甲亢  甲状腺癌伴甲亢较罕见，约占甲状腺癌的0.25%~2.5%，好发于30~40岁中年人，女性多于男性。病人具有甲亢症状，甲状腺肿大不明显，无眼征，可发生于任何年龄，男性较多，患病年龄以较大者相对为多。一般病程较长，生长缓慢，少数近期生长增快，常缺乏明显的局部恶性表现，肿块直径一般为数厘米或更大，多为单发、实性、质韧、边界不清，多中心癌灶比例为13%~16%。以血行转移为主，较少发生淋巴结转移。据统计，初诊时伴随远处转移率可达33%，骨、肺、脑为常见转移部位，其次为肝、皮肤等。癌组织具有与正常甲状腺类似的功能，有较强的摄131I能力。实验室检查可见血清T3、T4水平升高，TSH水平降低，131I显像见癌组织部位如甲状腺放射性浓聚呈“热”结节征象，肺等部位吸收放射性。结合病人的症状及甲状腺癌的临床、实验室、核素显像等检查情况，可确定是否有甲状腺癌伴甲亢。如病人癌组织切除后仍有甲亢表现，则证明为转移灶所引起的甲亢。

5、非毒性甲状腺肿   甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移，T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏低，T3正常或偏高，TSH（sTSH或uTSH）正常或偏高。TRH兴奋试验反应正常。

6、神经官能症   可有神经官能症甚或神经精神症群，可有心悸、出汗、失眠等类似于甲亢的表现。但神经官能症患者一般无食欲亢进，心率在静息状态下无增快。查体可有手颤，活动后心率增快，但无甲状腺肿及突眼。甲状腺功能检查均正常。

7、更年期综合征   更年期妇女有情绪不稳定，烦躁失眠、出汗等症状，但更年期综合征为阵发潮热、出汗。发作过后可有怕冷，甲状腺不大，甲状腺功能化验基本正常。

8、单侧突眼需注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等鉴别，眼球后超声检查或CT即可明确诊断。

9、抑郁症   老年人甲亢多为隐匿起病，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠、原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，也与抑郁症相类似，测定甲状腺功能正常可资鉴别。

10、糖尿病   糖尿病的“三多一少”症状有与甲亢的多食、易饥相似之处，特别是少数甲亢病人糖耐量低减、出现尿糖或餐后30~60min血糖轻度增高。糖尿病人亦可出现高代谢症状，但病人无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺一般不肿大，甲状腺部位无血管杂音。实验室检查甲状腺功能正常，有助于鉴别。

11、心血管系统疾病   甲亢对心血管系统的影响较显著，如心动过速，脉压增大。老年人甲亢有些症状不典型，常以心脏症状为主，如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤，易被误诊为心脏病如冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感。老年人甲亢易与收缩期高血压混淆，临床降压治疗效果欠佳者，须注意排除甲亢，实验室甲状腺功能检查可资鉴别。

12、消化系统疾病   甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多，临床常被误诊为慢性结肠炎。但甲亢极少有腹痛，里急后重等肠炎表现，镜检无红、白细胞。有些病人消化道症状明显，可有恶心、呕吐，甚至出现恶液质。对此在进一步检查排除消化道器质性病变的同时应进行甲状腺功能检测。

13、其他   以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结核、癌症相鉴别。有些甲亢患者表现为严重的肌萎缩，应注意与原发性肌病鉴别。

治疗

1、治疗目的和原则目前对GD的治疗方案的选择意见并不一致。在欧洲多优先选用手术治疗，理由是GD的病因复杂，发病机制尚未阐明，有些GD（如G蛋白α亚基的突变）对药物的反应性很差，有时在肿大的甲状腺组织中还可能隐藏有肿瘤或其他病变。而在美国，认为放射性碘治疗的疗效可靠，创伤小，疗程短。除少数病人外，多用放射性碘治疗。因此GD的治疗方案可能要个体化。放射碘治疗的主要担心是放射线的致癌作用

2、GD甲亢的治疗

（1）一般治疗   应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益。另有学者报道心理支持治疗亦非常重要，特别是在甲亢缓解以后。

（2）甲亢的治疗   包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。治疗前应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。药物疗法应用最广，但仅能获得40%~60%治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。ATD治疗    其优点是：①疗效较肯定；②不会导致永久性甲减；③方便、经济、使用较安全。其缺点是：①疗程长，一般需1~2年，有时长达数年；②停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；③可伴发肝损害或粒细胞减少症等。常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有MTU及PTU；咪唑类有MM和CMZ。两类ATD的结构见图2-2-17。其作用机制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸。近年发现此组药物可轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。其中PTU还在外周组织抑制5’-脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲亢危象。一些自身免疫性疾病（包括GD）的病因和发病机制与自由基诱发的氧化应激有关。未经治疗的GD病人的血清脂质过氧化活性增强，血浆巯基（thiol groups）和巯基裂解物水平下降，细胞内抗氧化酶活性增加，而细胞外的自由基清除系统活性不足。甲亢病人用MM（他巴唑）治疗后，可逆转这些异常。短期用MM（他巴唑）治疗可使部分GD的病情得到长期缓解，而另一些病人即使长期使用药物治疗也很难达到这一目的。如果病人的血清IgE正常，这些病人易于用MM控制症状。Th淋巴细胞被激后，合成过多IL-13，后者兴奋B细胞合成大量的TSH受体抗体和IgE，因而在用甲巯咪唑治疗时，如TSH封闭性Ig下降不明显，其缓解率低。剂量与疗程    长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。

初治期：MTU或PTU300~450mg/d，或MM，或CMZ30~40mg/d，分2~3次口服。至症状缓解或血TH恢复正常时即可减量。

减量期：约每2~4周减量一次，MTU或PTU每次减50~100mg,MM或CMZ每次减5~10mg，待症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量。

维持期：MTU或PTU50~100mg/d，MM或CMZ5~10mg/d，如此维持1.5~2年。必要时还可在停药前将维持量减半。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。

治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，ATD可酌情减量，并可加用L-T4 25~100μg/d或干甲状腺20~60mg/d。长程（＞1年半）治疗对轻、中度患者的治愈率约为60%；短程（＜6个月）治疗的治愈率约为40%。在停药后3月~1年内易复发。不良反应    主要有粒细胞减少（MTU多见，MM次之，PTU最少），严重时可致粒细胞缺乏症。前者多发生在用药后2~3月内，也可见于任何时期。如外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应考虑停药，并应严密观察。试用升白细胞药物如维生素B4、鲨肝醇、利血生、脱氧核糖核酸、碳酸锂等，必要时给予泼尼松30mg/d口服。伴发热、咽痛、皮疹等疑为粒细胞缺乏症时，须停药抢救。此外，药疹较常见，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如发生中毒性肝炎应立即停药抢救。GD用MM治疗后可出现贫血，血清中存在MM依赖性抗红细胞抗体，这些抗体可与Rh复合物蛋白结合，但与其他血细胞不结合，有些病人可合并粒细胞减少和血小板减少。有时也出现抗中性粒细胞特异性Fcr受体Ⅲb抗体和内皮细胞-血小板粘附分子-1（platelet-endothelial celladhesion molecule-1，PECAM-1；CD31），而导致中性粒细胞和血小板减少。停药与复发问题    复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH正常外，T3抑制试验或TRH兴奋试验亦正常才停药则更为稳妥；血TSAb浓度明显下降或阴转提示复发的可能性较小。对药物有严重过敏或其他或经长期药物治疗仍疗效不佳者，应考虑改用其他方法治疗。

3、其他药物治疗（1）复方碘溶液   仅用于术前准备和甲亢危象。其作用为减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换，但属暂时性，于给药后2~3周内症状渐减轻，继而又可使甲亢症状加重，并延长ATD控制甲亢症状所需的时间。（2）β-受体阻滞剂   有多种药物可供选择。除阻滞β-受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期（如普萘洛尔10~40mg，每日3~4次）的症状，近期疗效显著。此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于131I治疗前后及甲亢危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎病人禁用，此时可用选择性β受体阻滞剂，如阿替洛尔（atenolol）、美托洛尔（metoprolol）等。

4、放射性131I治疗   利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出β射线对甲状腺的生物效应（β射线在组织内的射程约2mm，电离辐射仅限于甲状腺局部而不累及毗邻组织），破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。因而，放射性碘治疗具有迅速、简便、安全、疗效明显等优点。在美国，使用越来越广泛，甚至在儿童及青少年也有应用。一些国家将放射性碘治疗视为GD甲亢的首选方式。 

适应证   RAI主要适应于GD的下列患者：

①中度甲亢，年龄>25岁者；

②对ATD药物过敏而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；

③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；

④GD伴高功能结节者。除GD外，RAI治疗主要适用于毒性甲状腺结节或毒性腺瘤，或毒性多发结节性甲状腺肿（TMG）。

不适应证   RAI治疗不适用于下列情况：

①妊娠、哺乳期妇女（131I可透过胎盘，进入乳汁）；

②年龄<25岁的GD患者，尤其是女性患者，但看法并不一致，多数人认为要依患者本人的意愿而定；

③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性结核患者；

④外周血白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L者；

⑤重症浸润性突眼者（有人认为并非绝对禁忌）；

⑥甲亢危象；

⑦甲状腺摄碘不能或摄碘功能低下者；

⑧TSH依赖性甲亢或GD伴RAI摄取率降低者。RAI治疗前，一般先作摄131I或123I率。为节约时间，可用5或6h摄取率来推算24h值，因为这样可在当天完成RAI治疗。一般要求凡接受RAI治疗前均需先作摄131I率试验，以排除因摄碘抑制而使治疗失败之可能。有些药物（如胺碘酮）、淋巴或血管造影剂可阻滞放射碘摄取达数年之久。相反，低碘饮食或髓襻性利尿剂（如呋喃苯氨酸）可使甲状腺的摄131I率增高，有利于提高131I的治疗效果。妊娠期和哺乳期妇女禁用RAI治疗。非妊娠期妇女在接受RAI治疗后，应避孕数月。如在治疗后3月内怀孕，应终止妊娠。一般认为，RAI治疗半年后至一年内是妊娠的最佳时期，因为此段时期内发生甲减的可能性小，即使发生甲减，用L-T4替代治疗对胚胎亦无影响。<25岁或更年轻女性是否可用RAI治疗仍有争论，全美甲状腺病学会和全美内分泌学会均未将此作为RAI治疗的反指证。GD患者伴无功能性甲状腺结节时，应先作结节FNA，如确定为恶性或疑为恶性结节应早期手术治疗。如术后残留有聚碘组织或TSAb阳性，可行RAI治疗，因为术后的L-T4替代治疗不能抑制甲状腺组织增生。TMG患者（尤其是老年病人），如甲状腺体积较大，RAI摄取率低，一般RAI的治疗效果较差。此时应先给予低碘饮食或口服髓襻性利尿剂，以提高甲状腺的摄131I功能和RAI治疗效果。毒性腺瘤的结节小，为避免131I对毗邻组织的放射性损伤，应尽量采用药物加手术治疗。RAI治疗时必须考虑患者的非甲状腺性并发症，一般情况差者不宜施行RAI治疗。并发症与疗效  RAI治疗的疗效确切，一般无重大并发症。RAI治疗后，于近期内可出现一过性甲减、放射性甲状腺炎、局部疼痛等，通常能自行缓解或恢复。远期并发症除永久性甲减外，是否会使突眼恶化或增加恶性肿瘤的发病率等仍无定论。

近期并发症：

①一过性甲减。较少见，多发生于RAI治疗后一月内，如TSH升高、T3、T4正常（亚临床型甲减）或下降且伴有甲减的临床表现（临床型甲减），可早期用L-T4治疗。有些病人经过一段时期治疗后，甲减消失，甲状腺功能转为正常则可停药。另有部分病人可能进展为永久性甲减，需要用L-T4终生替代治疗。

②一过性甲亢或甲亢复发。有些病人行RAI治疗后3-6月内，仍有甲亢表现（T3、T4升高）。TSH不能作为诊断甲亢的依据，因为血TSH恢复正常有时需要更长时间。可试用碘剂治疗，如卢戈（Lugol's）液，3滴/日；或饱和碘化钾液（SSKI），1滴/日，治疗6-12月后停药。如仍不能控制则提示为甲亢复发，应改用小剂量ATD治疗或选用其他治疗方法。

③放射性甲状腺炎。一般不多见。早期可对症治疗，如给予止痛剂、非类固醇类抗炎药等。有人报导，尽早使用糖皮质激素可抑制放射损伤所致的免疫反应。

远期并发症：

①恶性肿瘤发生率问题。放射性碘治疗GD、毒性腺瘤和高功能性甲状腺结节等已有50多年历史。早年曾有不少报导认为，RAI治疗可使患者发生各种恶性肿瘤（包括甲状腺）的机率增加，而近年的多中心流行病学调查结果似乎不支持这一看法，但结论性意见尚有待进一步的资料证实。

②突眼和眼病恶化问题。可能导致少数GD患者的突眼恶化，但多数病人的突眼有程度不等的改善，部分病人的眼部病变无明显变化。目前仍未明了导致以上三种不同结果的原因，突眼恶化者可能与RAI治疗使甲状腺释放眼部成纤维细胞相关性自身抗原或其他自身抗原有关。

③对甲状腺局部和毗邻组织的影响  体积小的毒性结节如用过量RAI治疗，有可能损伤甲状腺的正常组织或邻近的非甲状腺组织，但一般均可自行修复，是否与甲状腺恶性病变的发生有关，仍不明了。

4、并发症   

①甲状腺功能减退。国内报告第1年发生率4.6%~5.4%，以后每年递增1%~2%，较国外低。分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均须用TH替代治疗；

②放射性甲状腺炎。见于治疗后7~10d，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前用ATD治疗。放射碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应；

③可能导致突眼恶化，但对此看法不一。

一些学者认为131I治疗甲亢可以加重TAO，如果131I治疗之前先服用3个月左右糖皮质激素可防止TAO加重，131I治疗后TAO加重可能是由于：

①放疗破坏甲状腺细胞，释放甲状腺抗原，引起甲状腺与眶周组织的抗体产生，眼病加重；

②眼病自然病程加重，正好与131I治疗重叠，所以有的学者认为131I治疗不加重TAO的病情。

③Angusti等观察到131I治疗的甲亢患者甲状腺癌的患病率为1.5/1000，与人群患病率1.25/1000相比，无统计学差异；

④放射性碘治疗甲亢，引起患者染色体的损害与照射剂量有关，大剂量照射可导致染色体畸形。

5、手术治疗   甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲减。

适应证   

①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；

②甲状腺巨大，有压迫症状者；

③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；

④结节性甲状腺肿伴甲亢者。

禁忌证    

①较重或发展较快的浸润性突眼者，Marcocci等通过1年的观察发现，对伴轻中度GD或不伴GD的GD甲亢患者行甲状腺大部分切除术，GD甲亢患者的眼部病变无明显变化；

②合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者；

③妊娠早期（第3月前）及晚期（第6月后）；

④轻症可用药物治疗者。术前准备   术前必须用ATD充分治疗至症状控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范围内。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3~5滴，每日1~3次，以减少术中出血。并发症    可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上与喉返神经损伤、甲状旁腺暂时性或永久性功能减退、甲状腺功能减退（约10%~15%）及突眼恶化等。

并发症

1、浸润性突眼    治疗目的    TAO治疗的目的是纠正甲状腺功能及下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力、减轻疼痛等不适，改善容颜。非浸润性突眼无需特别处理，随甲状腺功能恢复正常而消失。而浸润性突眼需准确评价患者眼部的症状和体征，这是有效治疗的基础。治疗方法   现认为在给予眼病治疗的同时，对于有临床型甲亢或亚临床型甲亢证据的患者应行有效的抗甲亢治疗，但是过激的眼病治疗（如眼眶减压术等）最好应推迟到病人甲状腺功能正常后进行，因为甲状腺功能改善可改变机体的免疫状态，而TAO发病与免疫紊乱相关。且甲状腺功能恢复正常可使眼睑挛缩，凝视、眶周水肿等症状减轻，从而更准确地评价眶内受累程度，选择适当的治疗。除了严重影响神经功能的病例可在行有效的抗甲亢治疗的同时行眼眶减压治疗。TAO大多是自限性的，一般能在3~36月中自发缓解，仅5%左右发展到严重危害视力，损害容貌的程度。多见于老年男性。一般轻型眼病仅需对症治疗。严重病例需综合治疗。包括局部治疗，全身使用免疫抑制剂，眶部放疗，血浆置换，外科眼眶减压术等治疗。局部治疗与眼睛护理    戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素眼膏、纱布或眼罩，防治结膜炎、角膜炎的发生，复视者可戴单侧眼罩。高枕卧位、限制食盐及使用利尿剂可减轻水肿。用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，可减轻眼部局部刺激症状。如有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下睑，以保护角膜。早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物    泼尼松10~20mg，每日3次，早期疗效较好，症状好转后减量，一般于1月后再减至维持量，每日10~20mg，也可隔日给最小维持量而逐渐停药。严重病例用甲泼尼龙0.5~1.0g加入生理盐水中静滴，隔日一次，连用2~3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，待病情缓解后逐渐减至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能用糖皮质激素治疗的TAO患者，可考虑试用奥曲肽（octreotide），对改善球后软组织浸润有一定效果。眶部放疗    近几年来较为推崇，特别是直线加速器的使用，使放疗的效果有较大改善。有学者认为一般剂量为2000rads，分10次在两周内完成，也有人用3000rads，分15次进行，无明显不良反应，且自觉症状、充血体征、突眼、视神经症状均有改善，病程短者较病程长者的反应好。最近有学者利用远距钴行眶部照射，发现对中等严重程度的GD而言，1Gy/周，共20周的照射较1~2Gy/d，共2周疗法的效果及耐受性更佳。眼眶减压治疗    一旦视神经受累，应推荐眼眶减压术。眼眶减压术的指征包括：①严重的眼球突出，有疼痛或角膜溃疡；②视神经症状经药物治疗无反应或需长期大剂量糖皮质激素治疗而病人有相对禁忌证；③有复视的病人，最终需要用眼外肌手术来纠正时；④病人的眼病病情较稳定，但是存在一种难于接受的毁害缺陷。血浆置换疗法    此方法可清除免疫球蛋白、循环免疫复合物及其他对TAO有致病作用的体液免疫因素。有人报道9例，每例5~8d内进行4次血浆置换（8.5~10升血浆），代之以冰冻血浆，治疗结束后用泼尼松40mg/d及硫唑嘌呤100mg/d，共3~6月，停药后随访，其中6例眼病稳定，3例1年后复发，眼内压及视力均有不同程度好转。其他治疗    主要包括：①用ATD控制高代谢症群，稳定甲状腺功能在正常状态，有利于病情恢复。②L-T4，每日100~200μg或干甲状腺片，每日60~120mg，与ATD合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴功能。③使用抗氧化剂。

2、妊娠期甲亢   妊娠可能加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。如甲亢患者欲维持妊娠，应及早使甲状腺功能恢复正常。治疗措施：①ATD的剂量不宜过大，首选丙硫氧嘧啶（PTU），用最小有效剂量（如每日100~300mg，分2~3次口服）控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能（宜用血FT3、FT4作观测指标）在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；长期以来人们认为由于PTU通过胎盘慢于和少于MTU，不仅阻断甲状腺内TH合成，并且阻断周围组织由T4向T3转变，故妊娠期甲亢时选用PTU。②由于ATD可从乳汁分泌，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。如必须哺乳，应选用PTU，且用量不宜过大；③普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用或禁用；④妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如择期手术治疗，宜于妊娠中期（即妊娠第4~6个月）施行；⑤如患者对药物治疗抵抗，可在手术治疗甲亢前试用卢戈氏碘液。⑥131I不能用于治疗妊娠期甲亢。10周以后胎儿甲状腺可浓集131I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。虽然文献曾报道有由于疏忽而在孕10周前应用131I未见胎儿不正常的报告，但治疗的原则是孕妇一律禁用131I治疗。若在10周后误用了131I，应劝告终止妊娠，可穿刺脐带血测定胎儿TH水平，用超声波监测胎儿甲状腺大小。

3、甲亢危象主要抢救措施    去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生危象则需积极抢救：①抑制TH合成。此项措施应在确诊后立即并最先进行。首选PTU，首次剂量600mg口服或经胃管注入。如无PTU时可用等量MTU或MM（或CMZ）60mg。继用PTU（或MTU）200mg或MM（或CMZ）20mg，每日3次，口服，待症状减轻后改用一般治疗剂量；②抑制TH释放。服PTU后1~2h再加用复方碘溶液，首剂30~60滴，以后每6~8h 5~10滴。或用碘化钠0.5~1.0g加入5%葡萄糖盐水中静滴12~24h，以后视病情逐渐减量，一般使用3~7d停药。如患者对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~1.5g/d，分3次口服，连服数日；③抑制组织中T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合。PTU、碘剂、β-受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织中T4转换为T3。如甲亢危象是由于甲状腺炎或应用过量TH制剂所致，用碘剂迅速抑制T4转换为T3比抑制TH合成更重要。而且，大剂量碘剂还可抑制T3与细胞受体结合。如无哮喘或心功能不全，应加用普萘洛尔30~50mg，每6~8h口服一次，或1mg经稀释后缓慢静脉注射，视需要可间歇给3~5次；氢化可的松100mg加入5~10%葡萄糖盐水中静滴，每6~8h一次，氢化可的松除抑制T4转换为T3、阻滞TH释放、降低周围组织对TH的反应外，还可增强机体的应激能力；④降低血TH浓度。在上述常规治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；⑤支持治疗。应监护心、肾、脑功能，迅速纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的葡萄糖、热量和多种维生素等；⑥对症治疗。包括供氧、防治感染，高热者给予物理降温。必要时，可用中枢性解热药，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，但应注意避免应用乙酰水杨酸类解热剂（因可使FT3、FT4升高）。利血平1mg，每6~8h肌注一次。必要时可试用异丙嗪、派替啶各50mg静脉滴注。积极治疗各种合并症和并发症；⑦待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生之可能。

4、胫前粘液性水肿   轻型病例不需治疗；重者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。

饮食与护理

（一）饮食甲亢禁忌食物

1.禁忌辛辣食物、煎炸食物：辣子、生葱、生蒜、生姜从中医观点来说，食物宜选滋阴的，少吃温热、辛辣刺激性的食物。

2.忌碘饮食忌食海产品：尤其海带、紫菜、海虾、带鱼、昆布、海藻以及贝壳类海产品海产品里含有丰富的碘。碘是合成甲状腺激素的重要元素，如果食用大量含碘产品，有可能刺激甲状腺激素的合利于甲亢治疗。中医传统上治疗“瘿瘤”给予大量的海产品，可以控制甲亢，但是临床发现这些病人的甲状腺往往质地比较硬，给后续的抗甲状腺药物治疗、碘131治疗带来困难。避免食用碘盐：另外，烹饪甲亢饮食时需使用「无碘盐」，由于目前碘盐的普遍应用，甲亢患者要尽量减少在外就餐的次数。注意高碘药物、化妆品：药物方面，要禁用胺碘酮、碘酒，以及含碘的维生素、润喉片和造影剂等。含海藻成分的洗面奶、面膜等化妆品，也要避免使用。

3.禁忌浓茶、咖啡、烟酒因浓茶、咖啡含有茶碱，可使中枢神经兴奋性增强，加剧甲亢的兴奋、激动等症。烟酒可促使病人兴奋、激动，甚至烦躁，心跳加快，会加重病情，需戒烟忌酒。另外，有些伴有突眼的病人，抽烟也可能加重突眼。

甲亢合理饮食

1.适当补充水分甲亢病人由于基础代谢加快，汗出增多，易至体内水份缺乏，因此甲亢病人要多喝水，每天宜1500～3000ml，及时补充因多汗而丢失的水分，可以喝淡茶、冷开水及其它的饮料等。

2.高热量饮食每日进食的热量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物，年轻患者还需多吃脂肪类食物，多吃含维生素丰富的水果、蔬菜、少吃辛辣食物、如辣椒、葱、姜、蒜等。增加能量供给：每日应给足够的碳水化合物，以纠正过度消耗。在每日三餐主食外，两餐间增加点心，以改善机体的代谢紊乱，补充营养成分的丢失。当甲亢症状控制以后，可以渐渐正常饮食。

3.高蛋白饮食食物选择上，牛奶、鸡蛋、瘦肉、禽类、水果、低纤维素蔬菜（如黄瓜、西红柿）、豆制品等，都是适合甲亢患者的理想食物。

4.注意维生素、钙、磷供给，多食水果每日应供给丰富的多种维生素，因高代谢消耗能量而消耗大量的酶，多种水溶性维生素缺乏，尤其是B族维生素。维生素D是保证肠钙、磷吸收的主要维生素，应保证供给，同时补充维生素A和维生素C。为预防骨质疏松、病理性骨折，应适量增加钙、磷的供给，尤其是对症状长期不能控制的患者和老年病人。含钙多的食物如豆制品、酸奶等。还有各种新鲜水果及富含钙、磷的食物。低钾时，可多选橘子、橙、香蕉、苹果等。但是高糖分的水果如荔枝、榴莲切忌食用太多。否则，有可能加重病情。

（二）甲亢护理措施

1、嘱患者适当休息，保证充足的睡眠。

2、保持环境的安静、安全，嘱病人绝对卧床休息，室内光线不宜太强，以免影响病人休息。

3、加强精神心理护理，解除病人精神紧张。因任何不良刺激均可使病人症状加重，故护理人员应耐心、温和、体贴病人，建立良好的护患关系；另外，应指导病人家属避免紧张情况，多给予病人情绪上的支持。

4、给予高蛋白，丰富维生素，高热量及矿物质饮食，以保证摄入足够的热量，减少食物中纤维素的含量，避免增加腹泻机会，避免吃生冷，浓茶，咖啡等刺激性食物。

5、遵医嘱使用抗甲状腺药物，密切观察药物疗效及副作用，不可自行减量或停药。用药期间应定期检测血常规，肝功能，甲状腺激素水平。

6、眼部护理。（1）保护眼睛，戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗生素软膏，纱布，眼罩。防止结膜炎，角膜炎，复视者戴单侧眼罩。（2）取高枕卧位，限制食盐摄入。也可用0.5%甲基纤维素或用0.5%氢化可的松滴眼，减轻水肿和眼局部刺激症状。（3）当眼睛有异物感，请勿用手直接揉眼睛。

7、密切观察生命体征及神智改变。若出现高热，心率＞140次/分，恶心，呕吐，腹泻，突眼等症状加重，应警惕甲状腺危象发生的可能，立即报告医师并作好抢救准备。

预防

1．了解加重甲亢的有关因素，尤其是精神愉快与身心疾病的关系，避免一切诱发甲亢危象的因素，如感染、劳累、精神创伤，以及未经准备或准备不充分而手术等。

2．学会进行自我心理调节，增强应对能力，并注意合理休息，劳逸结合。

3．明确药物治疗的必要性和重要性，坚持定期服药，避免产生以为症状缓解，而自行停药或怕麻烦不坚持用药的现象，避免因突然停药后出现“反跳”现象而诱发甲亢危象。

4、在高代谢状态未能改善以前，病人可采用高蛋白、高热量饮食，除糖类外，可使用牛奶、豆浆、瘦肉、鸡蛋、鱼、肝等食物，在两餐基本饮食之间可加牛奶、豆浆、甜食品。禁食含碘食物，如海带。病人出汗多，丢失水份多，应保证足够的饮料，平时不宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料。

5．了解有关药物治疗常见的不良反应及药物性甲减，以便及时发现及时得到处理，并嘱病人定期门诊复查血象、肝功能、TH水平，在医生指导下调整服药剂量，避免并发症发生，促进早日康复。

6．对于甲亢病情较重或甲状腺肿大明显患者，应先应用ATD，待病情较平稳后再给予同位素治疗，防止大量TH，突然释放入血，从而引起甲亢危象。

7．行甲状腺次全切除术治疗者术前准备要充分，严格掌握手术时机。术后严密观察病情变化，可遵医嘱补充适量的糖皮质激素，并做好甲亢危象的急救准备。

8．预防并积极治疗感染。