基本信息
推荐科室:神经内科、中医内科
疾病简介
克罗伊茨费尔特-雅各布病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD)为可传递性中枢神经系统变性疾病中常见类型,是人的海绵状脑病,而nvCJD可能是人畜共患的新型传染病,俗称疯牛病(mad cow disease,MCD)。但决不是接触传染。散发性CJD可以通过某些检查而传染给他人。目前,相当一部分人认为CJD可能是人畜共患的新型传染病。 本病多在中年以后发病,以进行性痴呆、肌阵挛、锥体束或锥体外系损伤症状为主要临床表现,数月至1年死亡。病理上以大脑海绵状变性、神经细胞脱落、星形胶质细胞增生为主要改变。广泛存在于世界各国。
病因
非常规慢病毒致病因子被认为是一种淀粉样蛋白原纤维(SAF),构成此种原纤维特殊蛋白颗粒被称为朊病毒(PrP27-30)。这种慢病毒致病因子的性质既有病毒性传染发病特点,又有与常规病毒不同的理化特性和生物学特性。 理化特性表现为:①具有高度抗各种消毒灭活能力;②有抗高热80~100℃灭菌能力;③具有抗紫外线和其他各种射线作用能力;④常规电镜看不到病毒,只有用特殊理化方法可发现原纤维和蛋白颗粒。 其生物学特性为:①宿主间可传递的传染性,潜伏期可长达数年或数十年;②病理为变性改变,可见淀粉样斑块和胶质增生,但无炎性反应,亦无包涵体可见;③无复发缓解病程,持续进展直至死亡;④不产生干扰素,不受干扰素影响,孵育过程中不受任何免疫抑制或免疫增强的影响。 现在已知此慢病毒致病因子:①在高热132℃ 60min可灭活;②亦可在10%次氯酸钠溶液内浸泡1h以上或1N氢氧化钠内浸泡30min,反复3次即可灭活。
症状
本病发生在25~78岁,平均58岁。男女均可罹患CJD,但近年英国、法国报告的新变异型CJD,发病年龄较经典型为轻,平均26岁。本病大部分为散发性,15%为家族遗传性,另有部分为医源性。医源性或感染性CJD见于应用被污染的脑深部电极、角膜移植、死后从垂体提取的生长激素和促性腺激素注射,以及硬脑膜移植等。据文献报告,这种医源性CJD已超过300例。尽管其潜伏期可长达5~20年。 1、临床表现大致可以分为以下3个时期 (1)初期:主要表现为乏力,易疲劳,注意力不集中,失眠,抑郁不安,记忆困难等。此期易错误诊断为神经症或轻度抑郁病。有时尚伴有头痛、头重、眩晕、视力模糊或共济失调等神经症状。 (2)中期:亦称痴呆-肌阵挛期。此期记忆障碍尤为突出,甚或外出找不到家门,迷路,人格改变,直至痴呆。有的伴有失语、失认、失行。四肢肌体力增高,腱反射亢进。Babinski征往往阳性。有的出现多动或癫痫发作,轻偏瘫,视力障碍,小脑性共济失调,肌强直等。少数病例也可出现肢体肌肉萎缩。此期约2/3患者出现肌阵挛。 (3)晚期:呈现尿失禁,无动性缄默或去皮质强直。往往因褥疮或肺部感染而死亡。CJD患者85%于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。 最近两年,英国、法国共发现52例散发型CJD,其发病年龄、临床表现以及病理所见等,与传统的或经典的CJD有很大的不同,称此为新变异型CJD。临床特征是:①发病年龄轻,平均26岁7岁;②首发症状多为精神异常和共济失调;③精神异常包括焦虑、忧郁、孤僻、萎靡等;④记忆障碍较突出,晚期发展为痴呆;⑤多有肌阵挛发作;⑥脑电检查时,不出现周期性同步放电;⑦感觉异常较少见;⑧晚期有锥体束征或锥体外系损伤征象。 2、临床病理类型 由于病变损害皮质、底节、丘脑、小脑、脑干甚至脊髓前角等广泛中枢神经系统,其临床表现和病理所见结合,可分出如下临床病理类型: (1)额顶椎体束型:临床表现进展性痴呆,肌强直,肌阵挛发作和锥体束征等,即相似于Jakob痉挛性假硬化(spastic pseudosclerosis)。 (2)枕颞视觉障碍型:病变以枕颞叶受累为主,临床表现视觉障碍皮质盲等,同时进展性痴呆伴有肌阵挛抽搐者,近似于Heidenhain综合征。 (3)共济失调型:病理损害以小脑为重,临床表现小脑性共济失调,同时有进展性痴呆伴有肌阵挛抽搐症状者。 (4)肌萎缩型:病变累及中枢神经系统,如皮质等同时累及延髓球部和脊髓前角细胞,临床表现进行性痴呆,椎体束征外,突出表现延髓球麻痹和脊髓性肌萎缩等所见者。 (5)全脑或弥漫型:病变广泛累及中枢神经系统,临床表现有进展性痴呆伴有锥体束征,锥体外束征和小脑共济失调等。 (6)变异型海绵状脑病:包括家族性老年性痴呆等。 另外,国外有人报告经病理证实的CJD 158例,作者将其中的152例临床上分为3型:亚急型137例;中间型12例;肌萎缩型3例。 亚急型中约1/3出现高级神经活动障碍、行为紊乱,伴共济失调和头晕。多数患者最初症状即为共济失调,言语困难,视力模糊,视力变形及视幻觉等。全部患者均有痴呆。82%发生肌阵挛,11%有舞蹈-徐动样多动。迅速出现精神颓废并发展为去皮质强直。病程短、进展快,通常持续数月死亡。中间型病程为20个月至16年,具有多种临床表现。肌萎缩型为肢体或脑神经支配的肌肉出现萎缩和乏力。值得提出的是,本型多无肌阵挛及视力减退。痴呆进展缓慢,1~7年后病情迅速恶化,1年之后死亡。强调指出的是即使是肌萎缩型,肌电图无特征性改变,该型及中间型脑电图也无特征性改变,其诊断往往取决于病理检查。 CJD的临床诊断,在疾病早期比较困难。不过,参照以下数点,作出临床诊断是可能的: 1、绝大多数CJD,发生在中年以上。 2、既有神经症状,如共济障碍、抽风等,又有精神症状,如记忆困难、智力减退等。 3、进展迅速,通常在发病后数周或数月内发展为痴呆、无动性缄默或去皮质强直。 4、实验室检查 有条件的医院或送到有条件的医院,可发现以下改变: (1)脑电图:初期为非特异性慢波,极期可出现周期性同步放电。 (2)脑脊液:可发现14-3-3蛋白。 (3)血清:可证实S100蛋白浓度增高。 (4)脑活检:通常采用右侧额叶皮质,可发现灰质海绵状变性、神经细胞脱失、胶质细胞增生和PrPSC。 5、有人按以下条件诊断为肯定是CJD、大概是CJD和可能是CJD。 (1)进行性痴呆,通常在两年以内。 (2)肌阵挛、视力改变、小脑症状、无动性缄默4项中患者占有其中2项。 (3)特征性脑电改变即周期性同步放电。 具备以上3项可诊断大概是CJD,仅具备1、2两项,不具备第3项者、诊断可能是CJD;如患者接受脑活检,发现海绵状态和PrPSC者,则诊断为肯定是CJD。脑蛋白检测可代替脑电图特异性改变。
检查
1、血尿便常规、生化、肝肾功能均无异常所见。 2、脑脊液细胞和蛋白多数在正常范围,少数病例蛋白轻度升高。双向电泳可见异常蛋白,但体液免疫和细胞免疫均无阳性反应。利用免疫方法检测脑脊液中14-3-3脑蛋白,总敏感度为96%,其特异性为80%,值得注意的是对进行性痴呆,而近期无脑梗死的患者,其特异性可高达99%,提示14-3-3脑蛋白测定对CJD具有极高的诊断价值。 3、血清S100蛋白的诊断价值 血清S100蛋白浓度测定,对CJD诊断特异性达到81.1%,敏感性为77.8%。在肯定或很可能是CJD的患者中,血清S100蛋白浓度显著不同于其他疾病。 1、脑电图检查 脑电图改变被认为是临床诊断CJD的重要根据,疾病的不同时期,脑电改变也不尽相同。在早期病例脑电图只表现为轻度异常或波减少、慢波异常,仅为广泛存在的非特异性慢波,两侧半球可有若干差别,无特征性意义。病情发展中晚期则出现在低波幅慢活动背景上出现0.5~1s周期性棘波,尖波或三相波发放,构成CJD特征性脑电图所见;极期则呈现特异性的周期性同步放电(periodic synchronous discharge,PSD)。特别连续多次描记脑电特征性所见,对临床诊断有重要意义。 2、头颅影像学检查 通常在早期头颅CT无异常所见。病情进展快至中晚期可见脑沟变宽,脑室中度扩大,脑萎缩,MRI可见皮质萎缩明显白质无特殊所见,排除其他各种局灶性脑病,有助于临床诊断。 3、正电子脑扫描(PET) 可见颞叶代谢率降低或两半球不对称。 4、脑活检 特征性光镜和电镜所见对临床确诊具有重要意义。
诊断与鉴别
临床诊断CJD时,应与Alzheimer病、皮质下动脉硬化性白质脑病(Binswager病)、多梗死痴呆、多灶性白质脑病、进行性核上性麻痹、橄榄脑桥小脑萎缩、脑囊虫、肌阵挛性癫痫等相鉴别。
治疗
目前尚无特异性有效的治疗方法。但仍需给予良好的护理和有效的对症治疗及支持疗法。对抽搐、肌阵挛和兴奋躁动仍应给予积极治疗为宜。据文献报道,金刚烷胺200mg/d,3次/d,口服,对本病有效,但也有无效者。 西医治疗 目前,CJD仍属于无法治愈的致死性疾病,临床只能对症处理并发症及给予支持治疗。随着人们对该病发病机制的逐渐阐明,不远的将来人们有可能找到治愈这类疾病的原则与方法,能找到控制PrPC转变为PrPSC或PrPCJD的途径,因为人们已经发现缺乏PrPC基因的鼠并不发生CJD,因此,应用反义寡核甘酸或基因治疗,可能达到预期目的。另一有利方面,此组疾病的防治已引起WHO及其相关机构的高度重视。 CJD患者能否直接传染给人,目前不能得出确切结论,也未发现医务人员较其他职业工作者易患CJD的报告。即使这样,从防患于未然出发,宜注意以下几点:①医务人员或实验室工作者,若皮肤破损暂勿直接接触患者或实验材料;②CJD患者用过的注射器及检查器械等,尽可能一次性处理;③CJD患者脑活检器械应设标志,每次均要高压消毒;④必要时可放入5.25%次氯酸钠液浸泡60min以上。治疗用药 CJD患者能否直接传染给人,目前不能得出确切结论,也未发现医务人员较其他职业工作者易患CJD的报告。即使这样,从防患于未然出发,宜注意以下几点:①医务人员或实验室工作者,若皮肤破损暂勿直接接触患者或实验材料;②CJD患者用过的注射器及检查器械等,尽可能一次性处理;③CJD患者脑活检器械应设标志,每次均要高压消毒;④必要时可放入5.25%次氯酸钠液浸泡60min以上。
并发症
病变损害皮质、底节、丘脑、小脑、脑干甚至脊髓前角等广泛中枢神经系统,由于精神、意识、智能障碍,导致可以出现各系统功能失调及障碍,如延髓麻痹可致进食困难、呛咳、肺部感染;脑干病变也可影响心血管功能;长期瘫痪卧床引致褥疮等。
饮食与护理
根据不同的症状有不同情况的饮食要求,具体询问医生,针对具体的病症制定不同的饮食标准。忌吃护理 (1)尽量使用一次性器械如注射器,针头,用后处理严加管理,以焚烧为宜。 (2)对不能一次性使用的器械,可设专用于CJD脑活检器械,不用于一般病人手术,采取特殊消毒措施,132℃高压消毒60min以上或5%漂白粉液或2mol/L氢氧化钠浸泡60min。 (3)病人的活检或尸检脑组织严加管理,对其污染物的处理一定要焚烧。注意事项
预防
至今尚无证据在人皮肤无损伤情况下一般接触导致传染患病者。研究证明外分泌物包括眼泪、鼻涕、唾液和粪便等,均无传染性的报道,流行病学亦未发现一般医疗护理接触CJD发病者。 基于以上情况一、预防重点应是严格处理CJD病人的脑组织、血和脑脊髓以及与病人组织体液接触或用过的手术器械、敷料及其废弃物,要采取严格消毒措施。手术器械可在高压132℃ 60min或10%次氯酸纳溶液浸泡60min共3次。或1N氢氧化钠溶液浸泡30min,共3次。敷料和尸检病理组织以焚烧处理为宜,取血注射器和针头宜用一次性制品,用后应作严格销毁焚烧处理为妥善。医护接触病人尤其取血、注射或手术要避免皮肤黏膜损伤或带手套以免造成自家接种遭致传染的危险性。