基本信息
推荐科室：风湿免疫科
疾病简介
类风湿关节炎是一种慢性风湿免疫疾病，主要表现为反复的滑膜炎，导致多关节肿痛、变形、活动受限，往往演变成残疾，是致残率最高的关节疾病，严重影响生活质量，是一种终身性疾病。主要病理变化为关节滑膜的过度增生和关节软骨的破坏。类风湿关节炎的发病年龄多为青中年，患病率为0.34%～0.42%（中国），患病人数达500万之多，高湿地区居民的发病率明显高于其它地区。
病因
1、遗传因素与环境因素一般认为，类风湿关节炎是遗传因素与环境因素共同作用的结果，是具有相关遗传基因的个体接触到特定的环境危险因素后导致内在的免疫系统紊乱而发病。现已鉴定出超过39个遗传区域与该病相关。
2、与风、寒、湿等邪气有关类风湿关节炎属于祖国医学“痹病”范畴。《素问·痹论》曰: “风寒湿三气杂至合而为痹也”，汉代的《说文解字》及《神农本草经》有“痹，湿病也”的论述，说明类风湿关节炎与风、寒、湿等邪气都有关，尤其与湿邪密切相关。湿性重浊粘滞，易留滞经络关节、肌肉及筋脉，痹阻气血。
3、肺脾肾功能类风湿关节炎还与人体的肺脾肾功能相关。肺脾肾功能失调，导致水湿内停，加上生存环境中的湿邪侵袭，夹杂风寒、风热，郁久成毒，化热致瘀，滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，迁延日久，出现关节肿胀、僵硬、屈伸不利，甚至变形。
4、吸烟另外，现代研究显示吸烟也与类风湿关节炎发病密切相关。所以，类风湿关节炎的发病很复杂，是由多种病因混合叠加所致。
症状
1、最常见的是关节病变
（1）肿胀、疼痛和压痛：最常出现双手近端指间关节、掌指关节、腕关节的肿胀、疼痛和压痛，其次膝关节肿痛，往往有浮髌征阳性，同时可出现足趾、膝、肘、肩等关节疼痛和压痛。关节病变多呈对称性、持续性。
（2）晨僵：指关节静止不动持续过久后出现的不适症状，如清晨起来出现关节发紧、僵硬、活动不灵或受限等不适感。
（3）关节畸形：多见于较晚期的类风湿关节炎患者，因关节滑膜炎症的持续，血管翳的生成，导致软骨及软骨下的骨质破坏，形成关节纤维性强直或骨性强直。或者由于关节周围的肌腱、韧带受损使关节脱离正常位置，出现关节的半脱位，如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。
（4）关节功能障碍：关节肿痛和畸形造成关节活动障碍。美国风湿病学会将关节功能分为4级。
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。
Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某些职业工作，但其他项目的活动受限。
Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。
Ⅳ级：日常生活的自理和参加工作的能力均受限。
2、关节外表现在类风湿关节炎中也常见
（1）类风湿结节：确诊类风湿关节炎的患者中有15%～25%出现类风湿结节，多位于关节伸面、关节隆突及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、跟腱等处，可单发或多发，质地较硬，一般无压痛。
（2）类风湿血管炎：发生率为25%左右。皮肤是小血管炎最常累及的部位，查体常发现患者皮肤出现单个或多个大小不一的暗红斑，也可出现局部的溃疡坏死。
（3）肺和胸膜表现：10%～30%的类风湿关节炎患者可出现胸膜和肺损害，包括胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺血管炎及肺动脉高压。其中肺间质纤维化和胸膜炎最常见。
（4）血液系统：类风湿关节炎活动期常出现小细胞低色素性贫血。血小板增多也常见。类风湿关节炎的特殊类型—Felty综合征是指类风湿关节炎伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至伴有贫血及血小板减少。
（5）心脏病变：心包炎是最常见的心脏受累表现。心包积液多发生于类风湿关节炎的病情活动期或类风湿因子（RF）阳性的患者。
（6）继发干燥综合征：30%～40%的类风湿关节炎患者会继发干燥综合征，出现口干、眼干，甚至眼烧灼感、异物感或有分泌物等角膜炎的表现等。
检查
1、实验室检查多数类风湿关节炎活动期患者出现轻至中度贫血，血小板增多，血沉升高，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体多正常或轻度升高。约70%的类风湿关节炎患者血清RF呈阳性，且常常RF阳性的患者病情较重，高滴度RF是预后不良的指标之一。不过，RF也可出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病中，约5%的正常人也可查及RF呈低滴度阳性。另外，类风湿关节炎患者抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的特异性达90%左右，近年来临床常将CCP抗体与RF联合检测，可提高类风湿关节炎诊断的特异性。
2、影像学检查 为了明确该病的诊断、关节病变的分期和疾病的发展情况，还需要进行X线摄片检查，包括双腕关节、手关节、足关节、膝关节及其他受累关节的检查。另外，CT、MRI和关节彩超也常用于类风湿关节炎的辅助诊断或病情的判定。
诊断与鉴别
1、类风湿关节炎的诊断主要依靠病史及临床表现、实验室检查及影像学检查。
2、注意与骨关节炎、痛风性关节炎、银屑病关节炎、脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等结缔组织病所致的关节炎相鉴别。
治疗
1、 治疗原则 类风湿关节炎的治疗目的主要包括：
（1）缓解疼痛；
（2）减轻炎症；
（3）保护关节的结构；
（4）维持功能；
（5）控制或防止系统受累。
2、一般治疗 首先应对患者进行教育，要求早期、整体及规范化治疗。适当的理疗、体疗、关节活动、肌肉锻炼等对于保持及改善关节功能具有重要作用。
3、药物治疗 常用药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素及中医药。
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：可以止痛和抗炎，对缓解关节肿痛、改善全身症状具有重要作用，但须重视其存在的胃肠道、心血管、肾等不良反应。
（2）抗风湿药（DMARDs）：DMARDs较NSAIDs起效慢，改善临床症状一般需要1～6个月，所以又称为慢作用抗风湿药，因其具有延缓和控制病情进展的作用，所以称为改善病情的抗风湿药。对于类风湿关节炎患者，强调早期联合应用DMARDs，尤其对于病情较重、多关节受累、伴有关节外表现或早期即出现关节破坏者，联合应用DMARDs非常必要。目前常用的DMARDs主要包括：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、雷公藤、白芍总苷等。
（3）生物制剂：通过特异性地阻断细胞因子或免疫调节因子，达到抗炎和改善类风湿关节炎病情的作用，又称为细胞因子靶向抑制剂。目前常用的生物制剂包括TNF抑制剂-英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗等；IL-6受体抑制剂-托珠单抗；JAK抑制剂-枸橼酸托法替布片（尚杰）；IL-1抑制剂-阿那白滞素。通过近年来的临床观察可知生物制剂在控制全身炎症、改善关节症状及改善患者生活质量上获益较好，但不足之处是价格相对较昂贵。
（4）糖皮质激素：糖皮质激素在风湿疾病的治疗中占有比较重要的地位，类风湿关节炎也不例外。小剂量糖皮质激素可在DMARDs起效前起到“桥梁”作用，或者NSAIDs疗效不满意时，可单用或联合应用起着抗炎止痛的作用。尤其在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼、血管或神经系统等组织器官受累的重症患者，给予糖皮质激素（剂量可根据病情进行调整）可更好地控制病情。
4、分型治疗或辨病论治近些年来，随着风湿病研究的深入和治疗的进展，中医药在辨证论治，分型治疗或辨病论治类风湿关节炎方面也取得了良好的效果。
并发症
1、胃肠道受累 类风湿关节炎患者可并发反酸、恶心、呕吐、腹胀、上腹部疼痛或胀痛等消化道症状，可能为疾病本身或各种治疗用药（非甾体抗炎药、激素或抗风湿药等）导致的消化不良、消化道溃疡甚至穿孔等的表现。
2、肝损害 活动期的类风湿关节炎可表现出肝酶升高，肝功能异常与贫血、血小板增多、血沉增快呈正相关，随着炎性活动的控制，肝酶可恢复正常。另外，某些抗风湿药或非甾体抗炎药可导致肝酶异常，停药后可恢复正常，很少出现严重的肝损害。
3、眼部受累 类风湿关节炎可累及结膜、角膜、巩膜和前葡萄膜的病变。结膜和角膜干燥症可见于10%～35%的患者，是类风湿关节炎最常见的眼部症状。巩膜表层炎与类风湿关节炎的病情活动相关，主要表现为眼红、眼痛，病程长短不一，可为一过性出现，也可持续数日或数周。巩膜炎比巩膜表层炎少见，与长期的活动性关节炎、血管炎密切相关，常表现为眼部疼痛。还有一种少见的眼部并发症，称为Brown综合征，表现为向上内注视时，出现复视，这是由于上斜肌腱鞘炎所致。另外，一些药物也可导致眼疾，如肾上腺皮质激素可引起白内障和青光眼，金制剂可沉积于角结膜，奎宁类药物可引起角膜病变和视网膜病变。
4、神经系统受累 外周神经受压是类风湿关节炎外周神经系统受累最常见的形式，主要是由于神经通过炎症增生的滑膜和一个固定结构之间受到压迫所致，可使正中神经、尺神经、胫后神经和桡神经受累。主要表现为神经支配区感觉异常、疼痛、麻木，可在夜间加重。随着病情的进展，受累神经支配的肌肉会出现无力，甚至萎缩。
饮食与护理
1、 科学饮食改变不良生活习惯，注意饮食调节。摄入高维生素、优质蛋白质、清淡的平衡膳食，忌暴饮暴食和冰冻食品，避免刺激性较强的饮食，禁烟酒。
2、 预防和控制感染类风湿关节炎往往需要长期口服抗炎止痛药和免疫抑制剂，免疫功能有所减退，更易患上呼吸道感染、泌尿系感染、带状疱疹等感染性疾病，平时注意膳食的营养、体能锻炼或联合中医药对于增强体质，预防和控制感染也是很重要的。
预防
1、 保暖防寒防湿 ：平时注意天气预报，注意天气变化时的防寒保暖，不能久待于潮湿环境，尽量少接触凉水，尤其女性的月经期和妊娠产褥期，更要注意防护。
2、 适度锻炼： 在疾病的非活动期或疾病的未形成期，经常参加体育锻炼，如保健体操、气功、太极拳、广播体操、散步等，对保持关节的正常功能或促进关节功能的恢复大有好处。
