下肢静脉血栓形成

基本信息

疾病简介

一、深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，最常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）。（注：PTE是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）中最常见的一种类型，导致PE的栓子多数是血栓性的，因此，临床上所说的PE即指PTE。）

二、下肢DVT的分型： 

①周围型：为腘静脉和小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓较局限，可表现为小腿段胀痛不适。

②中央型：为髂股静脉血栓形成，左侧多见，主要表现为下肢肿胀、疼痛及皮温升高等。

③混合型：同时合并有中央型和周围型DVT。

病因

VTE形成的原因早在1856年由德国科学家Rudolph Virchow归纳为3个主要因素：血流缓慢（瘀滞状态）、血流易于凝聚（高凝状态）以及血管壁的改变。

①  致血流缓慢瘀滞的原因包括：高龄、肥胖、怀孕（制动/压迫）、久坐（“经济舱综合征”）、长期卧床或住院、肢体瘫痪、慢性静脉瓣膜功能不全、右心衰竭、静脉压迫（如肿大淋巴结或患肢肿胀压迫静脉）等。

②  血液高凝状态一般可分为先天性因素和后天性因素/获得性因素，先天性因素导致的高凝状态多于凝血因子、抗凝血酶、纤溶酶等异常有关；后天性因素可与恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药与激素替代疗法、肥胖、高脂血症、糖尿病、抗磷脂抗体综合征等有关。

③  血管壁正常情况下内皮细胞可释放抗凝物质使血流保持流动而不易于凝集形成血栓。一旦血管内皮损伤，一方面破坏了其对凝血系统的调控，另一方面内皮下基质暴露可引起血小板聚集从而形成血栓。

症状

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期指发病14天以内，亚急性期指发病15-30天，慢性期指发病30天以后。急性下肢DVT主要表现为患肢肿胀、疼痛等，体检时呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及髂窝处可有压痛。发病1-2周后，可出现浅静脉显露或扩张。周围型DVT，霍曼氏征（Homans征，即直腿压踝试验）和尼浩夫征阳性（Neuhof征，即腓肠肌压迫试验）可呈阳性。

严重的下肢DVT患者可出现股白肿和股青肿。股青肿是髂股静脉主干急性闭塞出现下肢严重肿胀、张力增高，皮肤紧张发亮、起泡，淤血严重的情况。股白肿是下肢DVT中最严重的情况，是由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血，而出现肿胀、疼痛、发绀（“三联征”），皮温低可伴有水疱，动脉搏动减弱或消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克或静脉性坏疽。

静脉血栓脱落，可随血液回流，堵塞肺动脉主干或分支，引起不同程度的PE临床表现（如咳嗽、胸闷胸痛、咯血等）。

慢性期可发展为血栓形成后综合征（Post-thrombotic syndrome，PTS），一般是指急性下肢DVT形成6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢肿胀、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹、甚至皮肤溃疡等，严重影响患者的生活质量。

检查

DVT的辅助检查，包括血浆D-二聚体测定、彩色超声检查、螺旋CT 静脉成像、MRI 静脉成像、静脉造影等，临床上用于诊断比较常用的是 血浆D-二聚体测定 和 彩色超声检查。

诊断与鉴别

（1）DVT的诊断，首先是经过DVT形成的可能性评估，包括其主要的临床表现、体征和易感因素评估等；其次是经过D-二聚体检测 和 彩色超声检查等辅助检查，以此明确诊断或排除诊断。

（2）鉴别诊断：

①急性动脉栓塞： 也常表现为单侧下肢的突发疼痛，与下肢静脉血栓有相似之处，但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷、剧痛、麻木、自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉、胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，根据以上特点，鉴别较易。

②急性下肢弥散性淋巴管炎： 下肢淋巴管炎发病也较快，肢体肿胀，常伴有寒战、高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，根据以上特点，可与下肢深静脉血栓相鉴别。

③小腿肌间血肿：也可表现有小腿肿胀、疼痛、皮色暗红、皮温升高等，但小腿肌间血肿严重者血液会沿深肌膜下流，在内踝上、下穿通静脉裂孔流向皮下，出现皮肤淤血。此外，如果深筋膜和腓肠肌一并撕裂，可出现肌肉撕裂带及局部皮肤淤血。 而小腿深静脉血栓形成不会出现皮肤淤血。

治疗

（1）抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，抗凝疗法并不能溶解已经形成的血栓，但能通过延长凝血时间来抑制血栓蔓延和再发、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。目前常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（如依诺肝素、那曲肝素等）、维生素K拮抗剂（如华法林等）和新型抗凝药（如直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、直接Ⅱa因子抑制剂阿加曲班等）。抗凝的时间根据DVT发生的原因、部位及有无肿瘤等情况，推荐3个月、或延长抗凝治疗不等。

（2）溶栓治疗：

①溶栓药物：包括尿激酶、重组链激酶、新型溶栓药物（如瑞替普酶rt-PA、替奈普酶TNK-tPA）等，以尿激酶最常用。一般首剂为：4000 U/kg，30min内静脉注射，继以60-120万U/d维持72-96h，必要时延长至5-7天。

②溶栓治疗的适应证：急性中央型或混合型DVT，全身状况好，预期生命＞1年，低出血并发症的危险。

③溶栓治疗的禁忌症：溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者慎用。

④溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓（catheter directed

thrombolysis, CDT），是通过腔内手术，将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身用药，此方法目前已较少用。

⑤溶栓监测指标：纤维蛋白原（FBG）含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时应停用溶栓及抗凝药。

（3）手术取栓：常经股静脉切开，使用Fogarty导管取出髂股静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。

（4）经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy, PMT）主要采用流体动力学原理打碎并抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷。

（5）合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：建议在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利于减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。

（6）下腔静脉滤器：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除或血栓粘附血管壁牢固后取出滤器。

并发症

（1）出血：

是下肢DVT抗凝和溶栓治疗最常见的并发症。轻微出血可表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑，一般不需要特殊治疗；严重出血，指发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血，应停用溶栓药，必要时需要输血或外科干预治疗。

（2）肺栓塞：

是下肢DVT最严重的并发症。可表现为咳嗽、胸闷胸痛、口唇发绀、咯血等，严重者可出现呼吸功能衰竭危及生命。

饮食与护理

①饮食调理：

下肢DVT患者应多食新鲜蔬菜、水果、适量的蛋肉，以低脂、低热量为宜。要清淡并减少食盐摄入，多食纤维素及黑木耳等降低血液粘滞度的食物。

②体位护理：

静脉血栓形成后，一般建议2周内卧床休息，并抬高患肢20°-30°（患肢位置宜高于心脏平面约20-30cm，膝关节处于5°-10°屈曲位），严禁对患肢挤压和按摩，但可活动脚踝和脚趾。

③预防压疮和溃疡：

下肢DVT患者需长时间卧床，容易形成压疮。要患者多翻身，经常变换体位，注意活动踝关节和脚趾，同时经常清洗足部，避免湿疹及足癣的发生。

④加强肢体功能的锻炼：

下肢DVT患者治疗后应坚持适当的活动，避免长时间保持同一个姿势，促进下肢血液循环，防止关节的挛缩和肌肉的萎缩。

⑤压力治疗：

血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或医用弹力袜，可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，以预防血栓复发，降低PTS发生率。

预防

VTE是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病或围手术期，是院内非预期死亡的重要原因，因此做好VTE的预防管理很重要。患者入院或术后，使用血栓危险因素评估量表（如Caprini风险评估表），可分为低、中、高危和超高危，根据不同的危险因素级别，采取相应的预防措施，如一般预防（包括抬高床脚、尽早活动，必要时可穿医用弹力袜）、机械预防（包括被动运动如足部被动做交替的跖曲和背伸运动，间歇性充气压迫治疗）、药物预防。同时，要做到随访跟踪。