后天性动静脉瘘

基本信息

疾病简介

动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘。后天性动静脉瘘多因外伤等引起，亦可因动脉瘤破裂感染所造成。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉，可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。

病因

外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如刀刺伤、枪弹伤、钢铁和玻璃碎片飞击伤等最为常见。受伤时，同一鞘内邻近的动、静脉均受到损伤，建立了动、静脉异常通道而形成动静脉瘘。经皮穿刺血管造影和手术时创伤也是常见的病因。一般贯通伤外口很小，邻近的肌肉和软组织阻止了血液外流，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉的囊壁。鸟枪、手榴弹等火器引起的外伤性动静脉瘘，动静脉之间可有多个瘘口。挤压伤亦可引起动静脉瘘。如脾、肾切除时，脾蒂、肾蒂大块结扎可发生动静脉瘘。肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘。 其他原因引起动静脉瘘不多见。自发性动脉瘤硬化逐渐粘连、腐蚀最后穿破伴行静脉;细菌性动脉炎，停留在动脉分叉处的细菌引起动脉穿孔并通入伴行的静脉，都可能发生动静脉瘘。 ㈠贯通伤 绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起。如各种穿刺伤，特别是高速子弹、钠铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时，同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管。经皮穿刺动脉造影和手术时创伤是最常见的病因。第四，五腰椎间盘靠近髂血管，作椎间盘切除手术时，易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小，因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血，在局部软组织内形成血肿，血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。 ㈡挤压伤 平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘。医源性损伤例如脾切除和肾切除，大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除时，上极动静脉大块结扎，均可发生动静脉瘘。外来的暴力作用于软组织，将软组织挤压在骨骼上，如肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘，颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等。 ㈢其他原因 动脉瘤逐渐产生粘连、腐蚀，最后穿破伴行静脉，甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘。

症状

动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史，病人可自己发现有搏动性肿块，而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀，静脉曲张和静脉瓣膜机能不全，肢体局部皮温比对侧的高，受伤部位有疤痕、杂音和震颤时，应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时，由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位，动静脉瘘的诊断和处理常被延误。 动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天之内就可直接交通，称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合，而在二者之间有血肿存在，以后血肿机化，形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管，称间接瘘。 瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄，以及粥样斑块形成。如瘘孔大，邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。 静脉逐渐扩张，远端可达最后一个瓣膜，近端可达腔静脉。如瘘孔大，静脉内压力骤增，外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块，很象是假性动脉瘤。瘘孔小时，在瘘管处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，由于静脉壁逐渐增厚，形成“动作样壁”。所以，外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性，内弹力层继裂和消失。远端静脉扩张和抻长，随后，静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成，静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多，浅表静脉广泛曲张。 动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见，多数外伤性动脉瘤，其部位可在动脉侧，静脉侧，或者在动静脉之间。 ㈠动静脉紧贴为一裂孔隙，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。 ㈡单纯的交通导管，有如同动脉导管未闭一样，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。 ㈢囊状交通，有的伴有动脉瘤或静脉瘤。 创伤性动静脉瘘主要发生在四肢，头颈部较少，胸腹部则更少。在四肢，下肢比上肢多见;在下肢，股浅动脉比股深动脉多见。 1、急性动静脉瘘 可在受伤后1h发生。受伤时出血量大，似喷射状，但创口一般不大，损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。由于动静脉沟通处常被血块暂时阻塞，因而多在伤后几小时或几天后局部才表现搏动性肿块或患处触及震颤和闻及杂音。多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。 2、慢性动静脉瘘 其临床症状是逐渐发展的，主要是患肢肿胀、疼痛、麻木、乏力。颈部动静脉瘘可出现头痛、头昏、记忆力及视力减退等脑组织供血不足的症状。近心脏的大血管动静脉瘘可伴有胸闷、心悸、气急，甚至出现心力衰竭。体征上主要有以下表现： (1)杂音和震颤：在瘘口附近可以听到粗糙的连续的隆隆样“机器”杂音，杂音在心脏收缩期增强，并沿血管近侧和远侧传播，舒张期减弱，但并不消失。瘘口愈大，杂音愈响。在瘘口相应的体表可触及震颤。 (2)静脉瓣膜功能不全：由于动脉内的高压血流通过瘘口流入静脉，导致静脉压增高，静脉瓣膜关闭不全，使动静脉瘘附近或远端浅表静脉显著扩张和弯曲。静脉回流受阻，肢体远端出现水肿，淤滞性皮炎，色素沉着和溃疡等。 (3)局部皮温升高：动静脉瘘部位的表面皮肤温度与对侧肢体相同部位比较，有不同程度升高，瘘口远侧部位肢体皮温正常或低于正常。 (4)心脏扩大和心力衰竭：动脉血流经瘘口流入静脉，心脏的回流血量增多，可引起心脏容量负荷过重，而致心脏扩大，导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小、部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘，出现心力衰竭越严重，肢体的动静脉瘘，出现心力衰竭较晚，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈。

检查

　　㈠动脉造影 可以明确瘘口的部位，大小以及附近血管扩大和侧支循环情况。瘘口小时，动脉显影，瘘口附近静脉也显影，但瘘口远端静脉很少显示。瘘口大时，需快速摄片才能见到动脉显影，但瘘附近扩张静脉显影明显，扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位，瘘口远端静脉可能显示，数目增多并有曲张。　　㈡指压瘘口的测定(Brankam征) 指压瘘口以阻断血液分流，测量阻断血液分流，测量阻断分流前后的心率及血压，加以比较。在阻断血液分流后，心率显著减慢。这是由于瘘闭合后，迫使血液在正常毛细血管网流通，周围阻力因而增加。同时，瘘突然被阻断后，过去经瘘分流的血量被近流入周身动脉系统，周围阻力的增加和动脉系统内突然增加额外的血量，使血压上升，由此相应地刺激了主动脉减压神经和颈动脉窦内的神经末梢，使血管舒缩中枢起抑制作用，使脉率较慢。　　㈢动静脉瘘远端动脉平均动脉压测定 当瘘大和侧支循环少时，平均动脉压下降特别明显;瘘小，则支循环丰富时瘘远端平均动脉压变化不大。一般动脉压测定需直接穿刺动脉，但通过多普勒超声检查以及肢体容积描记也可以测定瘘远端的动脉压力。　　㈣心脏排出量测定 超声心动图以及指示稀释法(indicator dilution mehods)可以测定心脏排出量，了解心脏功能。　　㈤静脉血氧的测定 从动静脉瘘处静脉或从瘘口近端的静脉抽血，和对侧肢体同一部位的静脉血检测比较，患侧的静脉压比正常肢体的静脉血红，且氧分压明显增高。　　㈥静脉压测定 患肢静脉压增高。在瘘口附近的静脉压增高更明显。

诊断与鉴别

后天性动静脉瘘的诊断一般并不困难，病人均有外伤史，受伤部位常有肿块，伴连续性杂音和震颤，病程稍长患肢有肢体肿胀，静脉曲张，静脉瓣膜功能不全或慢性溃疡，受损局部皮温比对侧肢体高，心脏可能扩大的症状和体征，应考虑动静脉瘘的诊断。手指压迫瘘口可引起脉率减慢，血压上升，病变部位静脉血氧含量增高，动脉造影显示静脉早期显影等也都有助于动静脉瘘的诊断。急性动静脉瘘病人常伴有严重的多发性创伤或有多肢体多处贯通伤而忽略诊断，应引起注意。

治疗

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西医治疗
后天性动静脉瘘一旦形成，由于动静脉之间压差大难以闭合，应早期采用有效方法治疗。以往均采用手术治疗方法，而今随着腔内血管外科技术的发展，对某些大或较大的血管动静脉瘘已可用腔内支架移植物进行治疗。外科手术治疗动静脉瘘方法很多，必须根据不同部位及不同病例类型制定相应的手术方案。 1.手术时机 目前由于血管外科技术的提高，主张明确诊断后早期手术。早期手术有以下优点：①周围粘连和侧支循环少，利于手术操作;②避免长时期动静脉的异常逆流，造成心脏的并发症;③避免静脉逆流而引起瓣膜功能障碍，导致下肢肿胀。 2.手术方式 (1)瘘口近端动脉结扎法：早在19世纪初，就有通过近端动脉结扎法治疗周围动静脉瘘，但因侧支循环可使瘘口继续存在，达不到治疗目的，且存在肢体远端缺血的可能，目前已被摒弃。 (2)瘘口两端动静脉四头结扎术：虽然祛除了瘘口，但术后出现远端肢体血供不足，静脉回流障碍，可表现为间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽，下肢肿胀等，一般不宜采用。目前只适用于肢体远端非主干动脉，且侧支循环建立良好的动静脉瘘。 (3)瘘管结扎术：适用于管状型动静脉瘘。 (4)瘘口关闭，血管重建术：是理想的手术方式，适用于大中动脉的动静脉瘘。1897年Murphy首先报道通过静脉修补，动脉直接端端吻合治疗动静脉瘘获得成功，是第一例应用血管重建的病例报道。术中根据动静脉瘘的原因、部位、大小而采用不同的手术方式：包括经静脉切开瘘口修补术;瘘切除、动脉和静脉壁侧面缝合修补术;瘘切除、动脉对端吻合静脉侧面修补术;瘘切除人造血管或自体大隐静脉旁路术;瘘口旷置、动脉旁路术等。一般认为主干动脉都需要重建，而对静脉而言，直径等于或大于腘静脉的静脉都需要重建，直径较小的单纯结扎即可。 (5)介入栓塞治疗：适用于小的、非主干动脉的动静脉瘘，如股深动脉、髂内动脉、胫前、后动脉、腓动脉、椎动脉和一些小的分支动脉。栓塞剂包括吸收性明胶海绵、不锈钢圈、记忆合金弹簧圈、二氰基丙烯酸异丁酯(IBCA)等，可根据情况选用。栓塞后有远端组织缺血的可能。 (6)腔内血管内支架治疗：随着腔内血管外科的发展，通过介入方法在瘘口处动脉释放人工血管内支架，隔绝动静脉之间的血流，适用于发生在大中动脉的动静脉瘘，如锁骨下动脉、髂动脉和股动脉等，创伤小、近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。 3.手术注意事项 (1)动静脉瘘较小，周围无粘连时，易于手术，但如瘤样动静脉瘘或合并假性动脉瘤粘连较多时，可能发生难以控制的出血。因此，不论动静脉瘘的大小如何，均应先暴露瘘口近远端动静脉，绕以硅胶带，以便随时可阻断血流，勿须肢体近端使用止血带。硅胶带质地柔软，有弹性，对血管壁损伤远较无损伤血管钳(夹)小，具有独特的优点。 (2)颈部动静脉瘘估计术中阻断颈总动脉血流时间较长时，可在动静脉瘘两端安置暂时性动脉分流硅胶管，瘘修补完成后拔出，这是保证脑部充分血供的可靠方法。 (3)缝线宜采用5-0无损伤线，连续缝合修补较间断缝合修补可靠，如采用间断缝合，针距宜小，尤其是靠近心脏的较大动静脉瘘。 (4)为了在术中寻找瘘口，术前应确定瘘口位置并作好标记，术中再复习血管造影片，在近端动脉阻断前，用食指尖沿搏动动脉反复加压定位，如压迫后震颤减弱或消失，提示瘘口所在。阻断主要动脉后，引流静脉的张力应减低并有空虚感，如引流静脉仍充盈，说明另有瘘口存在。术中用消毒听诊器或多普勒探头检查杂音部位，对寻找瘘口有帮助。必要时也可作术中动脉造影术。 4.术后并发症 (1)创口出血或感染：为避免发生，术中需彻底止血。术前术后宜用预防性抗生素。 (2)患肢血供不足：术后如有动脉远段血供不足，且逐渐加重，应及早再次手术，以免造成截肢。 (3)患肢肿胀：由于动静脉瘘造成静脉瓣膜的破坏，致静脉功能不全，这类病人术前常已有患肢肿胀，术后功能可逐渐恢复。但如术中结扎了主要静脉，则术后会出现患肢肿胀或较术前加重，因此术中应避免结扎主要静脉或进行静脉重建。

治疗用药
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并发症

对于后天性动静脉瘘患者主张早期进行手术，若准备不足，术后可发生并发症如创口出血，感染，患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果外伤导致的血栓栓子通过瘘口，进入肺动脉则会引起肺栓塞;如果在操作时无菌术掌握不严，也可并发败血症;静脉淤滞可继发血栓形成，也可导致肺栓塞。

饮食与护理

　　根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。

忌吃


护理
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注意事项

预防

　　本病多由创伤引起，故无有效的预防措施，而对于一些医源性损伤例如脾切除和肾切除，大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除，则要求医护人员在术后仔细检查，防止动静脉瘘的发生。　　注意事项：　　1) 定期锻炼动静脉瘘侧手臂，比如按摩橡皮球或握力运动每天10次。但对于动静脉人工血管，运动不是必须的。　　2)不要穿多于紧身的衣服和佩戴过紧的首饰影响血管通路的血流。　　l 睡觉时，不要压迫动静脉通路。　　l 不要在动静脉通路侧肢体量血压。　　l 不要在动静脉通路取血标本，除非是有经验的血透护士。　　l 不要通过动静脉通路给药，除非是在透析室医护人员的允许下。