冠心病

基本信息

疾病简介

全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床可表现为急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心绞痛、心力衰竭、心律失常、无症状性心肌缺血、猝死。

病因

冠心病的病因为动脉粥样硬化。高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、年龄增大是引起动脉粥样硬化的主要危险因素。新发现的危险因素包括：高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等。以上危险因素损伤冠状动脉内膜，产生炎症和修复，逐渐形成粥样硬化斑块，导致冠状动脉管腔狭窄、冠脉血流量受限，产生心绞痛等表现。斑块可以在各种刺激和损伤作用下破裂，导致血栓形成、血流阻塞，造成持续性心肌缺血，进而坏死，即急性心肌梗死。

症状

1、胸闷胸痛。稳定型心绞痛：与体力活动相关的胸闷胸痛，可向左上臂或上腹部、颈部放射，可伴呼吸困难、轻微出汗，经休息数分钟至十余分钟可缓解。含服硝酸甘油、救心丹、丹参滴丸等可缩短发作时间。症状在近1月内是稳定的。不稳定型心绞痛：胸闷胸痛发作在1月内有加重，可表现为发作频率增加、发作持续时间延长、用药效果变差、活动能力下降。急性心肌梗死：典型表现为胸闷胸痛症状持续超过20-30分钟以上，可伴濒死感、大汗、呼吸困难、休克、猝死。2、呼吸困难。 在心绞痛发作时，如果受累的心肌面积较大，可出现一过性的心脏收缩舒张功能障碍，导致一过性的呼吸困难。急性心肌梗死病人，如果梗死面积较大，可出现急性心力衰竭，甚至肺水肿而出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。心肌梗死后，存活心肌较少或心脏重塑进展、甚至形成室壁瘤，可出现慢性心衰竭而导致呼吸困难。心肌缺血导致各种心律失常时，也可出现一过性呼吸困难。3、心悸。冠心病病人可引起心律失常，产生心悸症状。在心肌缺血、急性心肌梗死、室壁瘤、急慢性心力衰竭时心律失常更易发生。4、晕厥。表现为一过性意识丧失。冠心病患者由于心律失常、心肌缺血、心力衰竭、心脏代偿能力下降、合并用药等，有可能出现晕厥。5、猝死。心源性猝死大部分为冠心病引起。一般定义为既往相对健康的个体，在发病24小时内死亡。

检查

1、危险因素的相关检查。40岁以上常规检查，以确定其危险因素数量和程度。包括血压、血脂、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、同型半胱氨酸的检查，结合年龄性别，进行心血管风险评分。已经确诊患冠心病的患者，应至少每年定期检查以确定危险因素检是否得到有效控制。2、心电图。40岁以上每年常规检查。在胸闷胸痛发作时和缓解后、心肌梗死发病后应迅速检查心电图，并且动态观察心电图改变，可能见到相应的缺血或心梗改变，包括ST段动态改变或Q波形成。对心绞痛和心肌梗死的快速诊断作用重大。24小时或更长时间的动态心电图可以提高心律失常、心肌缺血的检出率，评估猝死风险。3、无创血管、心脏功能和影像学检查。包括踝臂指数、内皮功能检测、心肺运动试验 、6分钟步行试验等可以评价心血管功能状态。心脏超声、心脏和冠脉CTA、心脏MR、核素检查可对心脏和冠状动脉的结构、功能、灌注状态进行无创性评价。4、介入性（微创）冠状动脉影像和功能学检查。冠状动脉造影和在此基础上进一步的冠状动脉血流储备分数、血管内超声、光学相干成像可以对冠状动脉管腔形态、管壁病变、功能作更深入精准的检查，以诊断冠心病、病变情况、狭窄程度，确定最佳治疗（药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥）。急性心肌梗死和不稳定型心绞痛时，应紧急进行介入性冠状动脉造影，在造影指导下进行紧急介入治疗，开通完全闭塞或濒临闭塞的冠状动脉，挽救濒临死亡的心肌。5、心肌损伤标志物检查。在急性胸痛胸闷患者，紧急检查心肌损伤标志物并且行动态观察，以诊断急性心肌梗死及其病情变化转归。

诊断与鉴别

1、明确的劳力性心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死病人（胸闷胸痛症状，心电图检查见缺血性、损伤性、坏死性心电图改变，并且有动态变化），可诊断冠心病。2、无症状的病人或因心律失常、心力衰竭就诊的病人，如动态心电图、运动试验、心肌核素扫描、心脏MR等检查，发现明确的心肌缺血证据，可诊断冠心病（无症状性心肌缺血型）。3、冠状动脉CTA或冠状动脉造影见任何节段的冠状动脉狭窄50%以上，可诊断冠心病。4、冠状动脉造影未见50%以上狭窄，但血管内超声、学相干成像显示冠状动脉斑块负荷重、斑块破裂、血栓、夹层；冠脉血流储备分数异常，可诊断冠心病。

治疗

1、危险因素控制。对冠心病的危险因素（包括血压、血糖、血脂、吸烟及其他）进行控制是冠心病治疗的基础，对减少心血管事件，延长生存起到至关重要的作用。危险因素控制包括药物控制和生活调节。前者包括各种降压、降糖、降脂药物，后者包括规律运动、戒烟、健康饮食、情绪调节。2、冠心病的药物治疗。稳定型冠心病治疗可归纳为ABC。A：阿司匹林；B：β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）；C：调脂治疗（强效他汀，如阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等）。其他：不稳定型冠心病，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、以及支架植入术后，使用在阿司匹林基础上加用另一种抗血小板药（P2Y12拮抗剂）1年，ACEI或ARB类长期服用。3、介入治疗。通过动脉穿刺途径，使用导管、球囊、支架等器械，对冠状动脉狭窄或阻塞性病变以球囊扩张、支架植入或其他方式进行开通。是冠状动脉严重狭窄以及不稳定型冠心病患者恢复冠脉有效血流最直接有效的治疗方式，并且是微创的。必须结合强化抗血栓、危险因素控制及生活调节治疗。4、冠状动脉搭桥。用于左主干及三支病变的部分患者。必须在冠状动脉造影的基础上，计算病变的Syntax评分，联合胸外科评估患者耐受性后决策。

并发症

冠心病因急、慢性心肌缺血，可并发心力衰竭、心律失常、急性心肌梗死、心脏破裂、腱索断裂、心腔血栓、栓塞、室壁瘤、缺血性心肌病、猝死。

饮食与护理

1、避免过饱饮食，进食以7-8成饱之间为度。2、定时定量；多食蔬菜、少糖少盐少油少主食。

预防

1、坚持健康的生活方式：规律锻炼、健康饮食、心态乐观。2、定期检查心血管危险因素并加以控制达标。3、戒烟限酒，控制体重、劳逸结合、重视睡眠呼吸暂停的发现和处理