妊娠合并病毒性肝炎

基本信息

疾病简介

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性肠道传染病，妊娠期感染不仅严重地危害孕妇，也累及胎儿，该病的防治是围产医学研究的重要课题。近几年来，肝炎发病率有上升趋势，据1974年国外统计，发病率为28.1/10万，并估计仅为实际数字的20%。而妊娠合并肝炎的发生率差别很大，可为0.025～1、6%。

病因

肝炎病毒依其流行病学特征，可分为两型：即传染型和血清型。由传染型病毒引起的肝炎为A型肝炎，血清型肝炎称为B型肝炎。B型肝炎表面抗原系Prince(1968)在澳大利亚发现，亦称澳大利亚抗原。而由Dane(1970)在HBsAg阳性的病人中发现的球形颗粒抗原则称为核抗原。故现知B型肝炎存在两种抗原系统。临床实践中A型肝炎已为大家所熟知，而B型肝炎多为亚临床型或隐匿型多被遗误，但其危害性较大，应引起重视。B型肝炎抗原和抗体必须依血清学检查确定，并以此检出隐性或慢性抗原携带者，即潜在传染源。但迄今为止，B型肝炎病毒尚未能培养成功，而A型肝炎病毒颗粒，则已分离成功。且知该病毒直径为27nm的RNA肠病毒。

症状

消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、 肝区疼痛加重;乏力，黄疸。

检查

血清谷丙转氨酶增高，血清胆红素在17μmol/L(1mg/dL)以上，尿胆红素阳性。

诊断与鉴别

鉴别诊断1、妊娠期肝内胆汁淤积症 本病的特点：①以全身瘙痒，黄疸为主要表现，消化道症状不明显;②妊娠20周以后发病，多发生在妊娠晚期，分娩后1周内症状消失;③胆酸升高明显，转氨酶可有轻度升高，很少超过300U;胆红素正常或升高，但很少超过30μmol/L;④血清学检查病毒的抗原和抗体均阴性;⑤肝活检主要为胆汁淤积。2.妊娠期急性脂肪肝 常发生于妊娠晚期，起病急，病情重，病死率高，起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状;进一步发展为急性肝功能障碍，表现为凝血因子缺乏，出血倾向，低血糖，深度黄疸，肝性脑病等，肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素阴性，可出现肾功能异常，表现为肝肾综合征，超声检查肝区呈弥散性的回声强弱不均，呈雪花状，肝脏活检示严重脂肪变性，而无明显的肝细胞坏死。3.HELLP综合征 在重度妊高征的基础上发生以肝酶升高，溶血性贫血和血小板减少为特征的综合征，本病常有妊高症的表现，如高血压，蛋白尿，水肿等，可伴有上腹部疼痛，黄疸较轻，妊娠结束后病情迅速缓解。4.妊娠反应 早孕反应以食欲减退，恶心呕吐，嗜睡等为主要表现，严重者可有肝功能轻度异常，酮症酸中毒，但很少出现黄疸，妊娠早期的病毒性肝炎在黄疸出现前常误诊为妊娠反应，对于恶心呕吐严重的早孕反应，一定要提高警惕，结合病史和临床表现，及早进行肝功能检查和肝炎病毒的血清学检查。5.药物性肝损 妊娠期常应用的对肝脏有损害的药物有氯丙嗪，异丙嗪，甲巯咪唑(他巴唑)，异烟肼，利福平，磺胺类，四环素等，常有转氨酶轻度升高，不伴脾大，停药后肝功能恢复。

治疗

暂无资料。

西医治疗
原则上与非孕期病毒性肝炎相同。但应警惕妊娠晚期肝功能恶化，转为重症肝炎。　　(一)一般处理肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，对有胆汁郁积或肝昏迷患者，应限制脂肪及蛋白质的摄入，必要时静脉输液，以保证液体和热卡的补充;注意纠正水和电解质的紊乱，维持酸硷平衡;禁用对肝功能有损害的药物，如氯丙嗪、巴比妥类等。　　(二)保肝治疗给予大量维生素和葡萄糖，如维生素B1、B6、B12、C、K等。维生素C能促进肝细胞增生，改善肝功能，每日补充600mg。维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原及一些凝血因子的合成作用，对重症患者，每日肌注维生素K110mg。三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A和细胞色素C等，有促进肝细胞代谢的作用。血制品如新鲜血、血浆和人体白蛋白等，可以纠正血内低蛋白，改善凝血功能，起到保肝作用。对于慢性肝炎患者，亦可选用具有去脂作用的药物，如胆硷、肌醇、肝宁、肝乐和复方磷酸脂酶等。近来有人报道干扰素和干扰素诱导剂，能抑制肝炎病毒在体内的复制，对减少或消除体内病毒抗原有一定作用。剂量每次1～2mg，肌注，每周2次，2～3个月为一疗程。　　(三)重症肝炎的急救处理应由内科与产科医生共同协作处理。首先应适当控制饮食，每日蛋白质摄入量限制在0.5g/kg以下，给予大量葡萄糖，每日200～300g，同时给予多种维生素。为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，有人主张高血糖素-胰岛素联合疗法，将高血糖素1～2mg加胰岛素4～8U，溶于5%葡萄糖250ml，静脉滴注，每日1次。及时防止和治疗肝性昏迷非常重要。出现前驱症状或发生肝昏迷时，每日静滴谷氨酸钠或其钾盐23～46g、精氨酸25～50g，或Υ-氨酪酸2～6g，以降低血氨，改善大脑与脑干的功能。多巴胺的前体物左旋多巴，可以通过血脑屏障，进入脑组织内衍化为多巴胺，供给正常的神经传递介质，改善神经细胞的功能，促进意识障碍的恢复。一般开始以左旋多巴0.1g， 静脉滴注，以后每12小时增加0.05g，直至神志明显好转再逐渐减量。肝昏迷时间长或因肾功损害有水、钠潴留时，容易发生脑水肿。可用25%山梨醇250ml或20%甘露醇200ml，静滴，每6～8小时一次，并酌情应用皮质类激素，如地塞米松等。重症肝炎时，容易并发弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭，其防治措施。　　(四)中止妊娠问题妊娠期急性病毒性肝炎是否需要终止妊娠，意见尚不一致。有的作者强调，进行中止妊娠手术可因创伤、出血等，加重肝脏负担，使病情恶化，因此主张保守观察。我们同意有些作者的看法，妊娠与病毒性肝炎之间，互有不利的影响，妊娠12周以前，应在积极治疗肝炎的同时，施行人工流产术为宜。中、晚期妊娠罹病者，手术引产危害较大，一般不宜终止妊娠。但对个别重症患者，经各种保守治疗无效，病情继续发展时，亦应考虑终止妊娠。　　(五)分娩期及产褥期的处理重点是防治出血与感染。有人主张于妊娠近预产期1周，每日肌注维生素K120mg，临产后再加用20mg静脉注射。分娩期要配好新鲜血，做好抢救休克及新生儿窒息的准备。并尽量争取阴道分娩，必要时行助产手术，缩短第二产程。产时留新生儿脐血作肝功能及抗原测定。产后要防止胎盘剥离面严重出血，及时使用宫缩剂、补液和输血。有人推荐应用催产素10～20U静滴，个别病例用至80U，维持12～24小时。如有产科指征需要剖宫产时，应在做好输血等准备下进行;若患者在肝素治疗的过程中临产而必须剖宫产时，最好停用肝素4小时后施行，以免发生难以控制的伤口渗血，造成不良后果。产后感染是促使病情恶化的一个重要因素，应大剂量静脉滴注对肝脏影响小的广谱抗生素，如氨苄青霉素、邻氯青霉素、先锋霉素和琥珀酰氯霉素等。　　(六)新生儿的处理婴儿出生后，应立即隔离护理4周。因产妇母乳内多半含有肝炎病毒，不宜哺乳。产后回奶，不宜服用雌激素，以免损害肝功能。目前有人对产妇HbsAg阳性的新生儿，肌注抗乙型肝炎表面抗原的免疫丙种球蛋白，对预防乙型肝炎病毒感染有一定效果。

治疗用药

并发症

可并发弥散性血管内凝血(DIC)等。

饮食与护理

肝炎急性期应卧床休息，饮食宜清淡，必要时静脉输液，以保证液体和热量的摄入。

忌吃


护理
一、妊娠期　　注意休息加强营养，防止交叉 传播，注射乙型肝炎免疫球蛋白。重症肝炎 注意观察血压、尿量、出血倾 向及时发现肝昏迷前驱表现。观 察有无凝血机制障碍或DIC出现。　　二、分娩期　　1、住隔离产房，多关心产妇，消除紧张心理。　　2、严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤，新生儿产伤。　　3、预防产后出血，配血。　　4、宫口开全后手术助产，缩短产程，胎儿娩出后 给宫缩素。　　三、产褥期　　1、产后及时采取避孕措施。　　2、凡接触过产妇的器械，布类、衣服均严格消毒;排泄物、呕吐物、胎盘做特殊处理。　　3、HBsAg阳性产妇不宜母乳喂养，应人工 喂养，新生儿隔离4周，注射乙肝疫苗。　　四、禁止使用对肝功能有损害的药物，如抗结核病药物中的异烟肼、利福平，对氨基水杨酸钠，精神病用药中的氯丙嗪、安定，抗菌药物中的四环素、磺胺等。不能饮含有酒精的饮料，更不能随意饮酒。要注意补充维生素B1、B6、B12、C、K等，维生素C呢功能促进肝细胞修复，改善肝功能。

注意事项

预防

1，预防：　　1)加强围生期保健 重视孕期监护，将肝功及肝炎病毒血清学抗原、抗体检测列为产前检测常规，并定期复查。对HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。　　2)乙型肝炎的免疫预防 有效办法是注射HBIG或乙型肝炎血源疫苗。我国新生儿出生后常规进行免疫接种。　　(1)主动免疫:新生儿出生后24小时内肌内注射乙型肝炎疫苗30μg，生后1个月、6个月再分别注射10μg。新生儿对疫苗的免疫应答良好，体内产生HBsAb，可有效保护肝脏不受HBV的感染，免疫率达75%。　　(2)被动免疫:新生儿出生后立即肌内注射HBIG0.5m1，生后1个月、3个月再各肌内注射0.16ml/kg，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率达71%。　　(3)联合免疫:乙型肝炎疫苗按上述方法进行，HBIG改为出生后48小时肌注0.5m1一次。在主动免疫建立之前，先获得被动免疫。使有效保护率达94%。　　3).丙型肝炎的预防 目前丙型肝炎病毒尚无特异的免疫方法。丙型肝炎以医源性传播为主。在日本经输血感染的急性肝炎中95%为丙型肝炎。减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节。保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫。对抗HCV阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。