妊娠合并缺铁性贫血

基本信息

疾病简介

贫血是妊娠期较常见的合并症。由于妊娠期血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，又称“生理性贫血”。贫血在妊娠各期对母儿均可造成一定危害，在资源匮乏地区，严重贫血也是孕产妇死亡的重要原因之一。在妊娠期各种类型贫血中，缺铁性贫血是妊娠期最常见的贫血，约占妊娠期贫血95%。由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，对铁的需要量增加，尤其在妊娠中晚期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，均可引起贫血。

病因

妊娠期铁的需要量增加是孕妇缺铁的主要原因。以每毫升血液含铁0.5mg计算，妊娠期血容量增加需铁650-750mg。胎儿生长发育需铁250-350mg，故妊娠期需铁约1000mg。孕妇每日需铁至少4mg。每日饮食中含铁10-15mg，吸收利用率仅为10%，即1-1.5mg，妊娠中晚期铁的最大吸收率可达40%，仍不能满足需求，若不给予铁剂治疗，容易耗尽体内储存铁造成贫血。

症状

轻者无明显症状,或只有皮肤、口唇黏膜和睑结膜稍苍白；重者可有乏力、头晕、心悸、气短、食欲缺乏、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、皮肤毛发干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。

检查

1、血象：外周血涂片为小细胞低色素贫血。血红蛋白＜110g/L，红细胞<3.5x1012/L,血细胞比容＜0.33,红细胞平均体积(MCV)<80f1，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<32%，而白细胞及血小板计数均在正常范围。

2、血清铁浓度：能灵敏反映缺铁状况，正常成年妇女血清铁为7-27umol/L。若孕妇血清铁＜6.5umol/L,可以诊断为缺铁性贫血。

3、铁代谢检查：血清铁蛋白是评估铁缺乏最有效和最容易获得的指标。根据储存铁水平，缺铁性贫血可分为3期：

1）铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白＜20ug/L，转铁蛋白饱和度及血红蛋白正常；

2）缺铁性红细胞生成期：红细胞摄人铁降低，血清铁蛋白＜20ug/L，转铁蛋白饱和度<15%，血红蛋白正常；

3）IDA期:红细胞内血红蛋白明显减少，血清铁蛋＜20ug/L，转铁蛋白饱和度<15%，血红蛋白<110g/L；

4）骨髓象:红系造血呈轻度或中度增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主，骨髓铁染色可见细胞内外铁均减少，尤以细胞外铁减少明显。

诊断与鉴别

由于妊娠期血液系统的生理变化,妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠妇女。世界卫生组织的标准：孕妇外周血血红蛋白＜110g/L及血细胞比容<0.33为妊娠期贫血。根据血红蛋白水平分为轻度贫血(100-109g/L)、中度贫血(70-99g/L)、重度贫血(40-69g/L)和极重度贫血(＜40g/L)。若孕妇血清铁＜6.5umol/L,可以诊断为缺铁性贫血病史包括：既往有月经过多等慢性失血性疾病史；有长期偏食、妊娠早期呕吐、胃肠功能紊乱导致的营养不良病史等。

治疗

治疗原则是补充铁剂和纠正导致缺铁性贫血的原因。一般性治疗包括增加营养和食用含铁丰富的饮食，对胃肠道功能紊乱和消化不良给予对症处理等。

1）补充铁剂：以口服给药为主。血红蛋白在70g/L以上者，可以口服给药。常用的口服药物有多糖铁复合物、硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、10%枸橼酸铁铵等。对中重度缺铁性贫血、或因严重胃肠道反应不能口服铁剂者、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂，如右旋糖酐铁或山梨醇铁、蔗糖铁等深部肌内注射或静脉滴注。

2）输血：多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善，不需输血。当血红蛋白＜70g/L者建议输血；血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者手术与否和心脏功能等因素，决定是否需要输血。接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量、多次输红细胞悬液或全血，避免加重心脏负担诱发急性左心衰竭。

3）产时及产后的处理：重度贫血者于临产后应配血备用。严密监护产程，积极预防产后出血，积极处理第三产程，出血多时应及时输血。产后预防感染。

并发症

贫血对妊娠的影响：

（1）对孕妇的影响：贫血孕妇对分娩、手术和麻醉的耐受能力差，即使是轻度或中度贫血。重度贫血可因心肌缺氧导致贫血性心脏病；贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；贫血降低产妇抵抗力，容易并发产褥感染。

（2）对胎儿的影响：孕妇中重度贫血时，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎,同时对胎儿远期也构成一定影响。

饮食与护理

通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3 倍，且随妊娠进展增加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30 mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%（1%~40%）。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95% 为非血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝卜和白菜等含维生素C 的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。

预防

妊娠前积极治疗失血性疾病如月经过多等，以增加铁的储备。

孕期

（1）筛查：所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠12 周以内）检查外周血血常规，每8~12 周重复检查血常规。有条件者可检测血清铁蛋白。

（2）妊娠期补充铁：由于各地区孕妇铁缺乏和缺铁性贫血患病率差别较大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。建议血清铁蛋白<30 μg/L 的孕妇口服补铁。不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕妇所在地区缺铁性贫血的患病率高低，确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补充叶酸，每日补铁可使妊娠期患缺铁性贫血的风险降低30%-50%。