妊娠合并糖尿病

基本信息

疾病简介

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病（GDM）。随着糖尿病发病率日益增多，以及二胎政策的开放，高龄孕妇的人数随之增加（40岁以上的二胎妈妈发生妊娠糖尿病危险因素是20-30岁孕妇的8.2倍），妊娠合并糖尿病发病率不断增加。以上两种情况的准妈妈俗称为糖妈妈。

病因

在妊娠早、中期，随孕周的增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。到妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

症状

妊娠期糖尿病通常没有明显的三多一少症状（多饮、多食、多尿、体重下降）。谁容易成为糖妈妈（即妊娠糖尿病高危因素）？

孕妇因素：年龄≥35岁，孕前超重或肥胖、糖耐量异常、多囊卵巢综合征；

家族史：直系亲属中有患糖尿病史；

妊娠分娩史：有原因不明的反复流产、死胎、死产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、妊娠糖尿病史；

本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复皮肤感染及霉菌性阴道炎。

检查

1.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病。

2.对所有尚未被诊断为PGDM或者GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。

3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8小时，试验前连续3天正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别测定孕妇服糖前及服糖后1、2小时的血糖水平（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。

诊断与鉴别

PGDM的诊断标准：符合以下2项中任意一项者，可以确诊为PGDM。

1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前捡查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：i) 空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L(126mg/dl) （空腹状态至少8h没有进食热量）；ii)口服糖耐量试验，服糖后2小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L(200mg/dl) （试验应按照WHO的标准进行，用相当于75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷）；iii) 伴有典型高血糖症状或高血糖危象患者，随机血糖 ≥ 11.1mmol/L(200mg/dl)iv) 糖化血红蛋白（HbAlc）≥ 6.5%（采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）/糖尿病控制与并发症试验（DCCT）标化的方法），但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。GDM的诊断标准1）对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，于妊娠24-28周进行75g OGTT筛查（OGTT应于清晨空腹或至少8小时内未进食热量的条件下进行）。分别测量空腹、1小时和2小时的血糖值，任意一点血糖值达到或超过以下参考标准即可诊断为GDM: FPG ≥5.1 mmol/L(92mg/dl); 1h PG ≥ 10.0 mmol/L(180mg/dl); 2h PG ≥ 8.5mmol/L(153mg/dl)。2）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源匮乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG，FPG ≥5.1 mmol/L, 可以直接诊断GDM，不必行OGTT;FPG < 4.4 mmol/L(80mg/dl), 发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT，FPG ≥ 4.4 mmol/L且< 5.1 mmol/L时，应尽早行OGTT。

3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。4）妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。5）未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

治疗

1.医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。

2.运动指南

①运动时间的选择   体育锻炼最好的时间宜在餐后1小时开始，饭前锻炼容易造成低血糖，最好每天三餐后都锻炼。

②运动方式    选择一种低至中等强度的有氧运动，比如：步行、散步。

③运动时的注意事项   运动持续时间不宜过长，也不宜太短，一般维持在20-30分钟内较为合适。应根据个人的身体条件制定运动方案。为保护双足，运动时要穿着合适的鞋袜。为避免失水，应在运动前后饮用足够的液体。运动前后更要注意监测血糖，根据血糖情况调整运动量。

④对出现糖尿病急性并发症，有先兆流产、习惯性流产而需保胎者或有妊高症者均不宜运动。

3.监测血糖

①血糖控制良好的情况下，每周可抽查1～2天的血糖情况（如空腹及三餐后2h血糖）。

②出现异常情况（如头晕、心慌等不适时）应及时监测血糖。

③如血糖控制不理想或治疗方案新近调整时应增加监测频率。

④妊娠中血糖控制标准：空腹血糖＜5.3mmol/L, 餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。把每次监测的血糖值记录好，以便复诊时使用。

4.胰岛素治疗糖尿病孕妇经饮食治疗3-5天后，监测三餐前血糖、三餐后2小时血糖、凌晨2点血糖及尿酮体。如果空腹血糖或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

5.按时产检

并发症

1.对孕妇的影响

①妊娠期高血压或子痫前期；

②泌尿系感染；

③易患2型糖尿病；

④羊水过多；

⑤难产并易致产伤。

2.对胎儿的影响

①孕前/早孕期：可导致自然流产、胎儿畸形；

②中、晚孕期：胎儿高胰岛素血症、巨大儿；

③宫内发育异常。

3.对后代的影响

①近期：早产、新生儿低血糖和高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合征、低血钙、低血镁、病理性黄疸；

②远期：在童年期、成年期发生肥胖、2型糖尿病的风险明显增加。

饮食与护理

1.饮食治疗的目的：

①维持产妇体重的合理增长(要求整个妊娠过程总体重增长10～12公斤为宜)

②保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。

③使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。

④配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症或合并症。

2.要求患者做到：

①接受系统、全面的有关糖尿病知识的教育（妊娠糖尿病的孕妇可能出现酮症酸中毒，妊娠高血压，羊水过多，巨大儿，胎儿先天畸形，胎儿窘迫，胎死宫内，新生儿低血糖，呼吸窘迫综合症等并发症，故应高度重视）。

②学会控制饮食、运动、合理用药。

③监测血糖（空腹及三餐后2小时血糖）。

④定期检查眼底、肾功能、血压和进行胎儿发育监测。

预防

1.准备怀孕或者准备生二宝， 怀孕前一定要有合理规划。

①建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损或空腹血糖受损的妇女，进行妊娠前咨询。

②有妊娠糖尿病史者再次妊娠时发生妊娠糖尿病的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT。

2.建立健康的心态及生活模式

①无论生育第几胎，只要超过35岁都属高龄产妇，高龄生育二胎与头胎风险相当。

②高龄女性生二胎应具备“归零心态”

③准父母的减肥计划也该提上日程啦！

3.产后复诊对于GDM患者产后6-12周需到医院进行葡萄糖耐量试验，评估产后血糖的恢复情况，降低糖尿病发生的风险。