血管损伤

基本信息

疾病简介

血管损伤(vascular injury)不仅战时常见，在和平时期由于工农业和交通事业迅速发展，以及医源性血管插管、造影等检查的增多，发生亦不少见。在身体各部位血管损伤中，以四肢血管损伤较多，其次为颈部、骨盆部、胸部和腹部。动脉损伤多于静脉。

病因

任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的病因复杂，因而分类也不一致。按作用力情况而言，可分为直接损伤和间接损伤;按致伤因素可分为锐性损伤和钝性损伤;按损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤;按血管损伤的程度可分为轻、中、重型损伤。当然，无论哪种分类都不能完全地概括其血管损伤的全貌。

症状

出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血为血管损伤的早期临床表现。病情急剧而危重。病变后期主要为外伤性动脉瘤和动静脉瘘。如合并其他脏器或组织损伤还将出现相应的症状。 1、出血 锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口处喷射性或搏动性流出鲜红血液提示动脉损伤;若从伤口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。值得注意的是高速子弹或高速金属碎片撞击在骨骼上，其所有的能量都释放在受伤部位，因此尽管体表处的伤口很小，但其内部的损伤广泛，出血严重。同样四肢粗大的负重骨(股骨、胫骨)的弯曲或突然骨折亦将产生巨大的作用力，由此而产生的血管损伤也是广泛而严重的，且体表多无明显伤口。还应该注意的是虽然伤口出血可以自行停止，但多数情况下中等血管的损伤出血有间歇性，但不会自然停止。血栓阻塞断裂的血管可暂时停止出血，但血栓被动脉压力冲击掉或被外界力量擦掉便可再次大出血。钝性闭合性损伤其血管损伤处血液可流至胸腹腔等体腔内。尽管体表看不到出血，但受伤者都表现出严重的失血性休克，这种状态常常比体表出血更严重，病死率更高。 静脉出血：是指暗红色的血液，迅速而持续不断地从伤口流出。通常用碘酒和酒精消毒伤口周围皮肤后，以消毒纱布和棉垫盖在伤口上缠以绷带，即可止血。 动脉出血：是指血液来势凶猛，颜色鲜红，随心脏搏动而呈喷射状涌出。大动脉出血可以在数分钟内导致患者死亡，需急送医院抢救。 外伤性出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。 内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见血。 2、休克 血管损伤所引起的休克的原因是复杂的。创伤和疼痛都可以加重休克，但最基本的原因仍然是出血造成的失血性休克。无论是钝性还是锐性损伤，无论是开放性或闭合性损伤都可造成失血性休克。开放性损伤可以粗略的估计失血量，闭合性损伤则很难估计其失血量。大血管的完全或部分断裂常死于现场，少数因凝血块的阻塞才有机会到医院救治。 3、血肿 血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流向组织间隙形成血肿。多数情况下既向体表或体腔流动，又向组织间隙流动，形成血肿加出血的表现;如果出血流向纵隔则表现纵隔的增宽、呼吸困难、胸痛等;如果流向后腹膜则可出现腹痛、腹胀等。血肿特点为张力高、坚实和边缘不清。或者血肿与血管裂孔相沟通形成交通性血肿，该血肿具有膨胀性和搏动性。这是诊断钝性血管外伤的局部重要体征。如贸然切开，可引起灾害性后果。 4、组织缺血表现 肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体远端发生明显的缺血现象，即所谓的“5P”表现：①动脉搏动减弱或消失;②远端肢体缺血疼痛;③皮肤血流减少发生苍白，皮温降低;④肢体感觉神经缺血而出现感觉麻木;⑤肢体运动神经失去功能出现肌肉麻痹。应该注意，约有20%的动脉损伤的病人仍可以摸到脉搏，这是因为损伤血块堵塞裂口可保持血流的连续性，再者是因为脉搏波是一种压力波，其波速可达10m/s，故可越过血管内膜、局限的新鲜血块或经侧支循环传向远端。 5、震颤和杂音 当受伤部位出现交通性血肿以及动脉损伤部位有狭窄者，听诊可闻及收缩期杂音，触诊时感到震颤。在外伤性动静脉瘘时可闻及血流来回性连续性杂音。 6、合并脏器或神经组织损伤的症状 当血管损伤合并其他脏器(如肺、肝、脑、肾等)或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。应该指出，肢体神经的损伤和缺血所引起的感觉障碍有所不同，前者是按神经所支配的区域分布，后者神经麻木感觉范围则成袜套式分布。单纯性急性血管损伤根据致伤暴力、伤及部位、伤口急性出血及肢体远端缺血性改变、远端动脉搏动消失或肢体肿胀、发绀等临床表现，诊断并不困难。但在伴有合并损伤或钝性伤造成动脉内膜挫伤，肢体缺血症状不明显时，诊断有时会被合并伤的症状所遮盖，而未能及时进行血管探查。所以在处理复杂性损伤时，要警惕血管损伤存在的可能性和熟悉血管损伤的临床特点，一般在出现下列情况时，应疑有血管损伤并应做血管探查：①喷射状或搏动性出血和反复出血者;②巨大或进行性增大的血肿，如搏动性血肿等;③不明原因的休克;④钝性损伤后有远端的血供障碍，疑有动脉内膜挫伤继发血栓者;⑤沿血管行径及其临近部位的骨折和大关节损伤，并有远端血供障碍者。 常见血管损伤 四肢血管损伤是常见的严重创伤之一，约90%发生在一侧肢体。战时下肢血管损伤多见，平时上肢多见。四肢动脉血管损伤的程度依次为：股动脉、肱动脉、腘动脉。 手部血管损伤：手部血供极为丰富。一般情况下，单纯尺动脉或桡动脉断裂，不会影响手部的血液循环。但由于尺、桡动脉形成的掌浅弓可能存在变异，有时尺动脉或桡动脉损伤可能会危及部分手指的血供，仍应引起重视，并应予以仔细检查。 颈部血管损伤：枪伤、刺伤、切伤、爆炸伤和车祸，均可能造成颈动脉或合并颈静脉损伤。常见的损伤类型为侧壁伤、撕裂伤或断裂，亦可发生动静脉瘘。 腹部大血管损伤：主要是指腹主动脉和下腔静脉损伤，伤情严重。腹主动脉损伤有50%以上的病人在送至医院之前即死亡，死因主要为大出血或伴有内脏损伤。

检查

1、动脉Doppler检查 可闻及动脉血流异常，比如声音减弱、消失、收缩期杂音(动脉瘤)或连续性杂音(动静脉瘘)。 2、彩色超声探查 可以探及血管内的血流方向、速度、血管口径变化，是否连续，有无破裂、狭窄及血栓形成。假性动脉瘤时，声像图在动脉外伤处可见到无回声的肿块，边界清晰，无明确囊回声。3、血管造影 经动脉穿刺插管造影，可以显示动脉破裂情况，部分断裂时可见造影剂流向血管腔外，而动脉完全断裂时近心端动脉可能形成血栓显示血流中断，或造影剂流向血管外而远端动脉不显影。动脉瘤内有血栓及血块存在造影可显示不规则影像。动静脉瘘造影可以明确瘘口的部位、大小、附近血管和侧支循环情况，瘘口大时可见静脉扩张明显，远端可显示静脉增多和曲张。 根据以上各项检查，血管损伤的诊断并不困难，但当合并骨折、严重挤压伤、胸腹腔损伤时诊断困难。应注意在错综复杂的情况下判断血管是否损伤，同时不能忽略其他脏器的损伤。

诊断与鉴别

　　急性血管损伤根据致伤暴力、伤口部位、伤口急性失血及损伤远侧肢体缺血性改变等临床表现，诊断并不困难。但在复合伤或钝性伤时，由于合并伤的症状遮掩或没有明确伤口和显性失血，可能漏诊血管损伤。一般在下列情况下应警惕血管损伤的可能：①喷射状或搏动性和反复出血者;②巨大或进行性增大的血肿，尤其是搏动性血肿;③不明原因的休克;④钝性损伤后，有损伤部位远端的血供障碍表现;⑤临近血管行经的骨折和大关节损伤，同时存在远端肢体血供障碍者。⑥坠落伤或车祸等减速伤患者要考虑到主动脉或内脏动脉损伤的可能。

治疗

具体情况请向医生详细咨询。西医治疗 血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。治疗用药 具体情况请向医生详细咨询。

并发症

1、血栓形成 动脉血栓与血管断裂一样可造成远端供血障碍导致坏疽。静脉血栓可引起回流障碍形成后遗症。 2、感染 由于开放损伤可合并细菌感染，亦有发生破伤风及气性坏疽。 3、伤后水肿 组织损伤并遗留有静脉及淋巴回流受阻。 4、假性动脉瘤 动脉部分断裂后，裂口周围血肿，血肿外层机化形成腔，动脉血与血肿腔相通并逐渐增大形成外伤性假性动脉瘤。 5、外伤性动静脉瘘 动静脉同时损伤，高压动脉血流向低压静脉腔内形成外伤性动静脉瘘，如不及时处理会造成循环障碍、心脏功能衰竭。

饮食与护理

合理安排营养，多吃高蛋白、高热量、高维生素食物，增加营养，促进组织修复，同时保持大小便通畅。忌吃护理 1、稳定情绪，避免激动，严格卧床休息，根据损伤不同部位，禁止可能造成血管伤口裂开的动作。 2、适当进行受伤部位的保暖，禁止吸烟，疼痛时用深呼吸、听音乐来分散注意力，一般禁用镇痛剂。 3、血管功能稳定后即开始肌肉功能锻炼。注意事项

预防

　　外伤出血的急救方法　　指压止血法，在伤口的上方，即近心端，找到跳动的血管，用手指紧紧压住。这是紧急的临时止血法，与此同时，应准备材料换用其他止血方法。采用此法，救护人必须熟悉各部位血管出血的压迫点。　　面部出血： 用拇指压迫下颌角与颏结节之间的面动脉。　　前头部出血：压迫耳前下颌关节上方的颞动脉。　　后头部出血：压住耳后突起下面稍外侧的耳后动脉。　　腋窝和肩部出血：在锁骨上凹，胸锁乳突肌外缘向下内后方， 对准第一肋骨，压住锁骨下动脉。　　前臂出血：在上臂肱二头肌内侧沟处， 施以压力，将肱动脉压于肱骨上。　　手掌和手背出血：在腕关节内，即我们通常按脉搏的地方，按到跳动的桡动脉血压住。　　手指出血：用健侧的手指，使劲捏住伤手的手指根部，即可止血。　　大腿出血：屈起其大腿，使肌肉放松，用大拇指压住股动脉之压点， (在大腿根部的腹股沟中点)，用力向后压，为增强压力， 另一手的拇指可重叠压力。　　足部出血：在踝关节下侧，足背跳动的地方，用手指紧紧压住。　　加压包扎止血法：用消毒的纱布，棉花作成软垫放在伤口上， 再用力加以包扎， 以增大压力达到止血的目的。 此法应用普遍，效果也佳。　　内出血急救：　　安静休息，减少活动，相对固定怀疑内出血的部位，使血流速度降低，促进凝血，达到止血的目的。在急救人员到来之前，密切看护病人，注意保持呼吸道畅通。　　腹腔脏器出血：双下肢屈曲，膝下可垫高，减轻腹壁张力，协助止血。　　胸腔内出血：用三角巾固定胸壁，可采取伤侧卧位。　　骨盆骨折：用三角巾固定双下肢或用布单包裹臀部固定。