胎盘早剥

基本信息

疾病简介

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。国内报道的发生率为4.6‰～21‰，国外的发生率为5.1‰～23.3‰。发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关。有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略。

病因

1、血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。　　2、机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。　　3、子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

症状

1、轻型，以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。　　腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。　　产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。　　2.重型，以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。　　主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。　　腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失

检查

1、B型超声检查，对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小。若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚。对可疑及轻型有较大帮助。重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态(有无胎动及胎心搏动)。　　2.化验检查，主要了解患者贫血程度及凝血功能。　　血常规检查了解患者贫血程度;尿常规了解肾功能情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作血尿素氮、尿酸及二氧化碳结合力等检查。　　重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验(如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验)以及纤溶确诊试验(如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等)。　　急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍。　　全血凝块观察及溶解试验：取2～5ml血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示血凝异常。若血液在6分钟凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1、5g/L以上;血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1～1、5g/L;血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L。

诊断与鉴别

诊断1、诊断依据(1)可有外伤史，血管病变史。(2)有伴有腹痛的阴道流血。(3)子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。(4)胎心减弱甚至消失。(5)超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。(6)血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。(7)产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。2.分类诊断(1)轻型胎盘早剥：胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现为阴道流血，贫血体征不显著，有轻度腹痛或无腹痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常，有时症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面时发现凝血块及压迹。(2)重型胎盘早剥：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，表现为腹痛剧烈而持续，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血不相符，子宫硬如板状，压痛，无宫缩间歇，胎位不清，羊水血性，病情严重时胎心可消失。3.须注意发病的诱因 凡有妊高征特别是中，重度妊高征者，易并发胎盘早期剥离，有资料报道胎盘早期剥离并发妊高征者占40.5%，而有外伤者，占14.8%，笔者认为妊高征伴有胎儿生长受限及贫血者更易发生胎盘早期剥离，应予以注意。4.根据临床症状及体征综合分析 轻型胎盘早期剥离绝大部分病例开始可能为无痛性少量阴道出血，继而发展为有痛性阴道出血，故须结合病史，严密观察阴道出血和宫缩的性质，胎心的变化，结合 辅助检查及早作出诊断和处理，重型胎盘早期剥离症状与体征比较典型，诊断多无困难，但应判断其严重程度，当子宫出血不止，皮肤及黏膜有出血，这常提示有DIC存在，应特别警惕。5.胎盘附着于子宫后壁的胎盘早期剥离 此种最易被忽略，特别是在早期，其特点为，凡是在妊娠晚期，无论有无阴道出血，只要是原因不明的子宫张力增高，而又非羊水过多，且未临产，不属高张性子宫收缩，特别是有妊高征伴有胎儿生长受限者，虽然胎心尚正常，必须考虑胎盘附着于子宫后壁的早期胎盘早期剥离可能性，可通过B型超声检查，胎心监护来协助诊断。鉴别诊断妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘，子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别。1，前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊，子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别，重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。2，先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩，下腹疼痛拒按，烦躁不安，少量阴道流血，有胎儿窘迫征象等，以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别，但先兆子宫破裂多有头盆不称，分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。

治疗

暂无资料。

西医治疗
1、纠正休克，患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。　　2.及时终止妊娠，胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。　　(1)经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化。有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况。　　(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者;胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者;重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者;破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血。若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制。若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。　　3.防止产后出血，胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。　　4.凝血功能障碍的处理　　(1)输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液。　　(2)输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。　　(3)输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。　　(4)肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。　　(5)抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4～6g、止血环酸0.25～0.5g或对羧基苄胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。　　5.预防肾功能衰竭，在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量;少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。

治疗用药

并发症

1、DIC与凝血功能障碍，重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍。临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象。对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治。　　2、产后出血，胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重。必须提高警惕。　　3.急性肾功能衰竭重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。

饮食与护理

1、三七炖鸡蛋 功效：化淤止血，养血活血，能络止痛。此方重在化淤而止血，故对淤血内停所致的妇女产后出血甚为适宜。 原料：鸡蛋3个，三七粉3克，红糖20克。 制法： ①将鸡蛋打入碗内，用筷子搅匀，待用。 ②在锅中加清水适量，放入炉火上烧开，将鸡蛋倒入锅内，再把三七粉放入，煮至鸡蛋凝固时，即可离火，盛入大碗中，再加入红糖搅化即可食用。 2、田七红枣炖鸡 功效：止血，镇痛，强身。对于妇女产后流血不止有辅助治疗作用。 原料：鲜鸡肉200克，田七5克，红枣8枚，生姜3片，精盐少许。 制法： ①将红枣用清水浸软后，去核，洗净，待用。 ②把田七切成薄片，用清水略冲洗，待用。 ③将鸡肉去皮，洗净，滤干水分，待用。 ④把所有原料放入一个洗净的炖锅内，加入清水适量，置于炉火上，以旺火隔水炖2小时，点入精盐、味精调味，即可趁热饮用。 3、红糖桃仁粳米粥 功效：化淤止血，养血益胃。对妇女淤血内停所致的产后出血较为有效。 原料：桃仁35克，粳米100克，红糖50克。 制法： ①将粳米淘洗干净，待用。 ②把桃仁去皮尖，清水洗净，待用。 ③将粳米与桃仁齐放入洗净的煮锅中，加清水适量，置于炉火上煮，待米烂汁粘时离火，加入红糖搅化调味即可食用。 4、大枣花生桂圆泥 功效：清气醒脾，调中开胃，补血止血。适用于妇女产后子宫出血和缺铁性贫血等症。 原料：大枣100克，花生米100克，桂圆肉15克，红糖少许。 制法： ①将大枣去核，清水洗净，待用。 ②把花生、桂圆肉也洗一洗，待用。 ③将大枣、花生米、桂圆肉放入大碗内，共捣为泥，加入红糖搅匀后，上笼蒸熟即成。 5、荠菜炒鲜藕片 功效：和脾，利水，止血。适用于血淤引起的妇女产后腹痛、出血等症。 原料：鲜荠菜50克，鲜莲藕90克，猪油20克，精盐、味精各适量。 制法： ①将荠菜去杂后，用清水洗净，待用。 ②把鲜藕刮去皮，洗净，切成薄片，待用。 ③将炒锅洗净，置于炉火上，起油锅，倒入荠菜，鲜藕片，翻炒至熟，点入精盐、味精调味，即可服食。一般服食5-7天有效。 6、归桂红糖粥 功效：温经散寒，化淤止血，益气养血。适用于产后寒凝、淤血内阻所致的产后出血。 原料：当归20克，肉桂10克，粳米100克，红糖50克。 制法： ①将当归、肉桂清洗净，放入沙锅内，加清水适量，置于火上，煮1小时后，取汁去渣，待用。 ②把粳米淘洗干净，直接放入锅中，加入药汁，再兑适量清水，煮至米烂汁粘时，放入红糖搅化，即可食用。 以上资料仅供参考，详细请咨询相关的医生。 胎盘早剥最好不要吃哪些食物? 1、忌食坚硬粗糙及酸性食物： 产妇身体虚弱，运动量小，如吃硬食或油炸食物，容易造成消化不良，还会损伤牙齿使产妇日后留下牙齿易于酸痛的遗患。 2、忌食过咸食物： 因咸食中含盐较多，可引起产妇体内水钠潴留，易造成水肿，并易诱发高血压病。但也不可忌盐，因产后尿多、汗多，排出盐分也增多，需要补充一定量的盐。 3、忌生冷、油腻食物： 由于产后胃肠蠕动较弱，故过于油腻的食物如肥肉、板油、花生仁等应尽量少食以免引起消化不良。如夏季分娩，产妇大多想吃些生冷食物，如冰淇淋、冰镇饮料和拌凉菜、凉饭等，这些生冷食物容易损伤脾胃，不利恶露排出。 4、忌食辛辣等刺激性食物： 韭菜、大蒜、辣椒、胡椒等可影响产妇胃肠功能，引发产妇内热，口舌生疮，并可造成大便秘结或痔疮发作。 5、产后不宜吸烟喝酒： 烟酒都是刺激性很强的东西，吸烟可使乳汁减少，烟中的尼古丁等多种有毒物质也会侵入乳汁中，婴儿吃了这样的乳汁，生长发育会受到影响。新妈妈饮酒时，酒精会进入乳汁，可引起婴儿沉睡、深呼吸、触觉迟钝、多汗等症状，有损婴儿健康。

忌吃


护理
1、维持正常的血容量 严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克。建立静脉通路，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。　　2.缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即处理。　　3.治疗配合护理 协助终止妊娠预防产后出血　　(1)经阴道分娩者应先行人工破膜，缓慢流出羊水，缩减子宫的容积，并用腹带包裹腹部，压迫局部使胎盘不再继续剥离，也能促进子宫收缩，加速产程，产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛，阴道出血和胎心音。　　(2)估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展，胎儿有宫内窘迫者，宜迅速行剖宫产，并及时抢救。　　(3)分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象，并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。　　(4)子宫—胎盘卒中者，经治疗无效者，应做好子宫全切除手术准备工作。　　4.预防感染、心理护理。

注意事项

预防

加强产前检查，积极预防与治疗妊高征;对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理;妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤;胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔;处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。