心绞痛

基本信息

疾病简介

是心肌缺血引起的一过性的胸部闷痛或其他不适的临床综合征。需要特别指出的是，心绞痛并不一定存在疼痛感，心肌缺血相关的憋闷感、堵塞感、烧灼感、心慌感等都可以认为是心绞痛症状。

病因

1、冠状动脉狭窄，是最常见的病因。包括（1）冠状动脉固定狭窄：冠状动脉粥样硬化性心脏病，和冠状动脉炎症性疾病，造成冠状动脉狭窄，在心肌氧耗增多时导致心肌缺血，产生心绞痛。（2）冠状动脉一过性狭窄（冠状动脉痉挛）：冠状动脉受到各种神经体液刺激和局部炎症刺激，出现一过性剧烈收缩，影响冠状动脉血流，导致心肌缺血和心绞痛。2、冠状动脉先天异常。包括畸形、起源异常、动静脉瘘、心肌桥等等。可因冠状动脉血管受压、血流分流、血流受阻造成心绞痛。3、冠状动脉微循环障碍。多种疾病损伤冠状动脉微循环（直径400µm以下）血管的结构和功能，造成心肌缺血和心绞痛。4、心肌、心瓣膜疾病。在冠状动脉无明显狭窄的情况下，多种其他心肌和瓣膜疾病也可以引起心绞痛，最常见的是肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全等。这些疾病往往因心肌肥厚、心室舒张末压增高、主动脉血流加快等综合因素，造成心肌灌注不足和氧耗增加，产生心绞痛。5、其他循环相关疾病和状态。如甲状腺功能亢进、贫血、显著的快速性和缓慢性心律失常、高血压等造成心肌氧耗过多或供血减少。

症状

常见症状为与体力活动相关的胸闷胸痛，可向左上臂或上腹部、颈部放射，可伴呼吸困难、轻微出汗，经休息数分钟至十余分钟可缓解。含服硝酸甘油、救心丹、丹参滴丸等可缩短发作时间。自发性心绞痛在安静状态下发生，疼痛的部位、性质、放射、伴随症状、缓解因素与劳力性心绞痛相似。肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄相关的心绞痛，含服硝酸甘油可能会加重心肌缺血并导致低血压等循环障碍。

检查

1、危险因素的相关检查。40岁以上常规检查，以确定其危险因素数量和程度。包括血压、血脂、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、同型半胱氨酸的检查，结合年龄性别，进行心血管风险评分。已经确诊患冠心病的患者，应至少每年定期检查以确定危险因素检是否得到有效控制。2、心电图。40岁以上每年常规检查。在胸闷胸痛发作时和缓解后应迅速检查心电图，并且动态观察心电图改变，可能见到相应的缺血性ST段动态改变。24小时或更长时间的动态心电图可以提高心律失常、心肌缺血的检出率，评估猝死风险。3、无创血管、心脏功能和影像学检查。包括踝臂指数、内皮功能检测、心肺运动试验 、6分钟步行试验等可以评价心血管功能状态。心脏超声、心脏和冠脉CTA、心脏MR、核素检查可对心脏、瓣膜和冠状动脉的结构、功能、灌注状态进行无创性评价。4、介入性（微创）冠状动脉影像和功能学检查。冠状动脉造影和在此基础上进一步的冠状动脉血流储备分数、血管内超声、光学相干成像可以对冠状动脉管腔形态、管壁病变、功能作更深入精准的检查，以诊断冠心病、病变情况、狭窄程度，确定最佳治疗（药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥）。不稳定型心绞痛时，应根据危险评分系统评分及其动态变化，决定冠状动脉造影时机，在造影指导下进行紧急或限期介入诊疗。5、心肌损伤标志物检查。在急性胸痛胸闷患者，紧急检查心肌损伤标志物并且行动态观察，以诊断急性心肌梗死及其病情变化转归。

诊断与鉴别

1、心绞痛诊断：胸闷胸痛每次持续数分钟至十余分钟，发作时心电图见ST段水平型或下斜型下移，症状改善后恢复基础水平，不伴心肌损伤标志物升高。1）稳定型心绞痛：与体力活动相关的胸闷胸痛，症状在近1月内是稳定的。2）不稳定型心绞痛：胸闷胸痛发作在1月内有加重，可表现为发作频率增加、发作持续时间延长、用药效果变差、活动能力下降、自发性心绞痛、心梗后心绞痛。3）变异型心绞痛：典型的心绞痛发作，发作时心电图ST段显著升高，或T波高尖，症状和心电图改变可以迅速缓解。2、鉴别：1）急性心肌梗死。对变异型心绞痛、不稳定型心绞痛必须与急性心肌梗死鉴别。特别是症状持续超过15-20分钟，含服硝酸甘没无效，伴大汗、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感时，很可能为急性心肌梗死，必须进行心电图、心肌损伤标志物的动态观察以确定是否出现心肌梗死。2）胃和食道疾病与功能异常。胃食道返流表现为间歇性胸骨后疼痛、堵塞感与烧灼感，可产生类似心绞痛的症状。其症状多与饱食及与刺激性食物有关，弯腰、平卧时症状可加重。加用胃动力药、胃药有助于症状缓解。胃痉挛多在进食刺激性或不洁食物后出现，主要为上腹疼痛，间歇性加重，可伴恶心呕吐，含服硝酸甘油无效。胃食道疾病不伴典型的心绞痛心电图动态改变。3）肝胆道炎症。主要表现为右上腹痛，阵发性加重，可伴纳差、恶心、呕吐、畏寒发热。体查右上腹压痛，墨菲氏征阳性。4）胸廓皮肤疾病。肋软骨炎表现为局部定点清晰的疼痛，有局部肿胀、压痛。带状孢疹表现为皮肤针刺样痛，间歇性发生，程度剧烈。一般在疼痛发病的4天左右可发现水泡样皮疹。

治疗

1、基础疾病治疗。对冠心病、基础的心肌、瓣膜疾病、心功能不全、心力衰竭、高血压、糖尿病、高血脂、贫血、甲亢等进行有效干预与治疗。2、预防心绞痛发作。常用的预防心绞痛药物有：Β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），长效硝酸酯类药（如单硝酸异山梨酯缓释片等），钙拮抗剂（如地尔硫卓等），曲美他嗪，复方丹参滴丸等。日常控制好血压和心率。3、心绞痛发作时的治疗。在心绞痛发作时，应就地坐位休息，含服硝酸酯类药，包括硝酸甘油片、硝酸异山梨酯片等。也可以辅以复方丹参滴丸含服。一般症状在数分钟内改善。如症状5分钟无改善，可以再含服一次硝酸甘油片。如仍不能在5分钟内缓解，或出现大汗，呕吐等，应呼叫120到急诊科就诊。需强调的是，硝酸甘油片不适用于肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄的心绞痛。硝苯地平片（心痛定）现已不主张用于心绞痛的治疗。4、介入治疗。对于药物控制不理想的心绞痛，绝大多数患者可以通过冠状动脉介入治疗缓解心绞痛，改善生活质量。通过动脉穿刺途径，使用导管、球囊、支架等器械，对冠状动脉狭窄或阻塞性病变以球囊扩张、支架植入或其他方式进行开通。是冠状动脉严重狭窄以及不稳定型冠心病患者恢复冠脉有效血流最直接有效的治疗方式，并且是微创的。必须结合强化抗血栓、危险因素控制及生活调节治疗。5、冠状动脉搭桥。用于左主干及三支病变的部分患者。必须在冠状动脉造影的基础上，计算病变的Syntax评分，联合胸外科评估患者耐受性后决策。

并发症

心绞痛患者，更易发生急性心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭、心律失常、晕厥、猝死。

饮食与护理

1、避免过饱饮食，进食以7-8成饱之间为度。

2、定时定量；多食蔬菜、少糖少盐少油少主食。

预防

1、坚持健康的生活方式：规律锻炼、健康饮食、心态乐观。

2、定期检查心血管危险因素并加以控制达标。

3、戒烟限酒，控制体重、劳逸结合、重视睡眠呼吸暂停的发现和处理。