自然流产

基本信息

疾病简介

妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止，称为流产。发生在妊娠12周前为早期流产，12周后为晚期流产。胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期流产。早期流产中，2/3为隐性流产，即经前期流产，称为生化妊娠。

病因

包括胚胎因素、母体因素、父亲因素、环境因素。

1.胚胎因素 胚胎或胎儿染色体异常是早期流产的常见原因，占50%-60%，中期流产中占1/3，晚期妊娠胎儿丢失中占5%。染色体异常包括数量异常及结构异常两大类。数目异常以三体最常见，13、16、18、21和22-三体，其次为X单体。结构异常引起流产并不常见，主要是平衡易位、倒置、缺失和重叠、嵌合体。此外，感染、药物等也可引起胚胎染色体异常。若流产，多为空孕囊或退化胚胎，少数妊娠至足月可娩出畸形胎儿，或存在代谢缺陷。

2.母体因素

（1）全身性疾病 孕妇全身的疾病，如严重感染、高热疾病、严重心力衰竭、严重贫血、高血压、慢性肾炎及严重营养不良等缺血缺氧性疾病亦可导致流产。某些已知病原体感染如TOTCH:弓形虫、单纯疱疹、人支原体、解脲支原体、巨细胞病毒与流产有关；

（2）生殖器官畸形 如子宫畸形（子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫纵隔等）、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等可影响胚胎着床发育导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全切后、宫颈内口松弛等导致宫颈机能不全，也可流产。

（3）内分泌异常 女性内分泌异常（黄体功能不全、高泌乳素血症、PCOS等）、甲状腺功能减退、未控制的糖尿病等。

（4）强烈应激与不良习惯 躯体（手术、直接撞击腹部、性交频繁）或心理（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等）均可引起流产。过量吸烟、酗酒、过量咖啡、吸毒等，均有导致流产报道。严重营养缺乏。

（5）免疫功能异常 

①自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流产，属于抗磷脂抗体综合征范畴。抗磷脂抗体综合征的诊断标准至少有以下一项临床症状（复发性流产或血栓栓塞）和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目前常用的抗磷脂抗体检测指标为：抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白-1抗体（抗β2GP-1抗体）、狼疮抗凝因子（LAC）。阳性诊断标准是指出现2次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周或以上。抗磷脂抗体综合征主要通过激活血管内皮和血小板等多种途径导致血栓栓塞,也可通过直接损伤滋养细胞使胚胎受损，从而导致流产。

②同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊断，即排除染色体、解剖、内分泌、感染以及自身免疫等方面的病因，未能发现其他导致流产的原因，根据现代生殖免疫观点，可认为这类习惯性流产与同种免疫有关，称之为同种免疫型复发性流产，也可称为原因不明复发性流产。妊娠是成功的半同种移植过程，孕妇由于自身免疫系统产生一系列的适应性变化，从而对宫内胚胎移植物表现出免疫耐受，而不发生排斥反应，使妊娠得以继续。已知这一免疫调节过程，包括胎母界面滋养细胞HLA-G、HLA-C和HLA-E 抗原的表达，蜕膜免疫调节细胞及其相关的免疫抑制因子等起着十分重要的作用。另外，母体血清中，存在一种或几种能够抑制免疫识别和免疫反应的封闭因子，也称封闭抗体。若出现免疫耐受状态失衡，胚胎可遭受母体的免疫打击而被排斥。

3、父亲因素 研究证实精子染色体异常可导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，尚无明确的依据。

4、环境因素 过多的接触放射线和甲醛、苯、铅等有害化学物质，均可引起流产。

症状

主要是停经后出现阴道流血与腹痛

1、早期流产为妊娠物排除前胚胎已经死亡，先有阴道流血，当胚胎及其附属物排除时有阵发性下腹痛，组织物完全排出后，子宫收缩，流血停止。

2、晚期流产时，胚胎或胎儿排出前往往仍有生机，过程与早产相类似，胎儿娩出后排出胎盘，出血不多；少数流产前胚胎或胎儿已经死亡。一般过程为先腹痛后阴道流血。

 不同的临床类型有不同的症状

1.先兆流产 妊娠28周前出现少量阴道流血，暗红色或血性白带，伴随有阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后，可继续妊娠。若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

2.难免流产 指流产已不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血增多，阵发性下腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。

3.不全流产 难免流产继续发展，妊娠产物部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。因宫腔内残留部分妊娠产物或妊娠物嵌顿堵塞宫口，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，持续有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物己排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内。一般子宫小于停经周数。

4.完全流产 指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭，子宫接近正常大小。

5.稽留流产 指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者，妊娠早期发生时也称为胚胎停育。20周后称为死胎。因胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。

6.复发性流产 指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产。部分专家认为，流产次数应定义为2次。一般为早期流产，少部分为晚期流产。大部分专家认为发生2次流产必须引起重视及评估，其发生再次流产的风险与3次流产者接近。早期复发性流产为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，晚期复发性流产为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

检查

1、体格检查 测量生命体征，有无贫血、感染，妇科检查宫口有无扩张，羊膜囊是否膨出，宫口有无妊娠物，子宫大小及妊娠周数是否相符，有无压痛，附件的情况。

2、辅助检查

①B型超声通过超声了解妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎的存活。不全流产及稽留流产可借助B超协助确诊。

②妊娠试验 可采用尿早早孕试纸，对诊断妊娠有帮助。但一般更常用连续监测血HCG，正常6-8周，其数值以每天66%的速度增长，若48小时增长速度小于66%，提示预后不良

③孕激素 血孕酮的水平，可协助先兆流产的预后。

3、宫颈机能不全的检查 孕前：

①宫颈扩张试验  通过8号宫颈扩张器无阻力，提示宫颈机能不全；

②宫颈气囊牵引试验  将Foley导尿管插入宫腔，囊内注入1ml 0.9%氯化钠，如重量小于600g即可牵出，提示宫颈机能不全；

③子宫输卵管碘油造影  宫颈管缩短，管径大于6mm，提示宫颈机能不全。

孕期：

①宫颈指检 宫颈阴道部较短，甚至消失，内外口松弛，可容1指通过，有时可触及羊膜囊或见有羊膜囊突出于宫颈外口。

②B超检查 孕12周时对宫颈长度、宽度和宫颈管内径三条径线进行测量，如三条径线中有一条异常，即提示宫颈机能不全，包括：宫颈长度＜25mm，宽度＞32mm，内径≥5mm。

诊断与鉴别

通过病史及临床表现一般能够明确诊断。但还需要确定临床的类型，以采取相应的对策进行处理。病史主要为停经史、反复流产病史、有无早孕反应、阴道流血，早孕反应时间及阴道流血的量、颜色、开始及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度。有无发热、阴道分泌物的味道等协助排除感染存在。此外还通过体格检查、辅助检查等方式进一步明确先兆流产。

鉴别诊断：主要是各种流产类型的鉴别

早期自然流产还应该与异位妊娠、黄体破裂、葡萄胎等鉴别。异位妊娠：有停经史，腹痛呈撕裂样剧痛，可从下腹部一侧向全腹部扩散，阴道流血量少呈暗红色，可有蜕膜样组织排出。部分出现休克症状者，其程度与外出血量不成正比；体温可正常或低热；盆腔检查有宫颈举痛，直肠子宫陷凹可扪及包块；血常规白细胞可升高，血红蛋白下降，阴道流穹窿穿刺可抽出不凝血；血HCG阳性。B超见一侧附件有低回声区，部分病人可见妊娠囊或卵黄囊。葡萄胎：停经后出现不规则阴道流血，子宫大于停经月份，可在妊娠早期出现子痫前期、阴道排出葡萄样水泡组织，B超见：无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声。黄体破裂：一般无停经史，腹痛呈一侧突发疼痛，一般无阴道流血或正常月经量，体温正常；盆腔检查未能触及包块，或患侧附件压痛；血常规白细胞可升高，血红蛋白下降，阴道后穹窿穿刺可抽出血；血HCG阴性。B超见一侧附件有低回声区。

治疗

根据自然流产的不同类型进行相应的处理。

1.   先兆流产 卧床休息，禁忌性生活。对黄体功能不足的患者，可可给予黄体酮治疗，口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退给予甲状腺片。若经过治疗，流血止，无腹痛，B超提示胚胎存活，可继续妊娠。若症状加重或B超提示胚胎停育，HCG持续不上升或下降，应及时终止妊娠。要重视心理辅导。

2.难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期妊娠发生难免流产或不全流产时，应及时行负压吸宫术。认真检查流产组织，并送病理检查，可同时进行绒毛染色体核型分析。晚期流产，需促进宫缩，等胎儿及胎盘完全娩出后，检查胎盘胎膜是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。阴道流血过多者，完善化验检查，必要时输血输液、抗休克治疗，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。

3.不全流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。阴道流血过多者，完善化验检查，必要时输血输液、抗休克治疗，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。

4. 完全流产 可行超声检查，明确宫腔内有无残留。如没有感染征象一般不需要处理。

5.稽留流产 妊娠组织机化与子宫壁紧密粘连，可能造成刮宫困难，晚期稽留流产时间过长，可发生凝血功能异常，导致DIC，而导致大出血。处理前应检查血常规，凝血常规，血小板计数等，并做好输血准备。若凝血功能正常，给予雌激素2-3天提高子宫对缩宫素的名感性，子宫小于12周，可行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，可5-7天再次刮宫。若出现凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原、输血治疗，凝血功能改善后再进行刮宫。

6.复发性流产 若为非免疫类习惯性流产：染色体异常型者，做好遗传咨询；生殖道解剖异常型者，若能纠正，今早手术纠正，若不能纠正者寻求代孕；内分泌异常型者：黄体功能不全给予孕激素补充疗法，多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能异常或糖尿病等，宜在孕前进行相应的内分泌治疗，并于孕早期加用孕激素；生殖道感染型者，孕前应根据不同的感染原进行相应的抗感染治疗。若为免疫类习惯性流产，自身免疫型者，采用小剂量、短疗程、个体化免疫抑制和抗凝疗法；同种免疫型者，采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法。

并发症

主要为流产并发感染 流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。积极控制感染若阴道流血不多应用静脉广谱抗生素，待控制感染后再行彻底清宫术。若已合并感染性休克者应积极纠正休克若感染严重或腹盆腔有脓肿形成时应行手术引流必要时切除子宫。

饮食与护理

饮食：应进食含有丰富蛋白质、维生素的食物，如新鲜的蔬菜水果、瘦肉、鸡蛋等；含有丰富锌元素的食物，如小米、豆类、花生、大白菜等，在动物类食物中一般牡蛎、鸡肝、蛋类、牛肉等富含锌；含有丰富精氨酸的食物，如海参、章鱼、鳝鱼、芝麻、核桃等。避免咖啡因、酒精及戒烟，肥胖者应控制体重并适当减肥。添加叶酸预防神经管畸形。

护理方面应配合临床治疗并重视心理护理。向患者讲解习惯性流产的知识，提高患者对疾病的认知，消除患者过分焦虑、恐惧的心理，提高患者配合度。妊娠期间加强基础护理，注意观察患者妊娠情况以及子宫收缩情况，关注患者身体状况，对产生的先兆性流产进行积极处理。

预防

1.生活规律 调整作息时间，适当运动，保证睡眠时间。避免熬夜，作息不规律等情况。调整工作状态，避免过大工作压力。

2.保持心情舒畅

3.注意个人卫生 多换衣，勤洗澡。特别要注意阴部清洁，防止病菌感染。衣着应宽大，腰带不宜束紧。

4.慎戒房事 妊娠前三个月以内应避免性生活。

5.定期做产前检查 从确定妊娠后应开始定期进行产前检查，及时发现和处理异常情况，并可指导孕期保健。

6.发生腹痛及阴道流血症状者，应尽早就诊。

7.尽量避免接触有毒、有害的物理、化学物质。