低眼压性青光眼

基本信息

疾病简介

青光眼性视神经萎缩、视乳头凹陷及青光眼性视野缺损常常归咎于眼压升高这一概念已使人们产生怀疑。因为一些病人无高眼压也发生了这些变化。这一情况首先由von Graefe（1857）描述，从此以后引起眼科医生们的注意，并为此做了各种各样的命名。尽管一些医生发生颈动脉钙化、酒精中毒、垂体肿瘤等等一些病变都可能引起类似的改变，但经过长期观察，许多具有这些改变的病人找不到上述原因。对于这类找不到确切原因，眼压在正常范围内，又具有青光眼性视神经乳头萎缩凹陷和视野损害的眼症就归类于低眼压性青光眼（low tention glaucoma以下简称LTG）。近代文献上多种为正常眼压性青光眼。LTG在人群中的发病率约为0.15％，占所有开角型青光眼的18～20％。

病因

LTG的病因十分复杂，至目前为止其确切的发病机制不太清楚，提出的各种致病因素较多。得到较多支持的是血管因素，其次是局部解剖因素，现分别阐述如下： 1、血管因素 许多作者观察到，LTG患者的血流动力危象的发生率比较高，合并心脑血管疾病及低血压者也较多，也常伴有血液流变学方面的异常，如全血粘度增高等；同时这类病人视盘片状出血的发生率较高、视盘小血管的自动调节机能失调及眼底荧光血管造影显示视盘荧光充盈缺损，以上各种现象似乎表明，LTG的发生与视神经乳头缺血密切相关。至于视盘缺血的原因可能有如一几个方面：①由于全身或局部小血管病变使供应视盘的某些小血管阻塞，导致视盘沿的节段醒死，进而发生神经纤维萎缩出现视野损害。小血管阻塞的加重或阻塞的数目增加，神经纤维萎缩进一步发展而使视野不断扩大。②由于大血、严重心肌梗死及心律失常、休克等血流动力危象的发生致血压下降或长期低血压等，导致眼动脉压降低，视乳头血灌注不良而发生缺血；③血液流变学方面的异常，如血粘度增加，血小板粘附率增高，纤溶系统障碍等使血流阻力增加及易于血栓形成，均与缺血有关。 一些学者提出，尽管LTG和缺血性视神经病变都是缺血性疾病，但所影响的血管可能不同，同时前者是多种因素互相作用使视盘长期慢性供血不足的结果。 2、局部解剖因素 持这种观点的学者认为，LTG病人发生视神经乳头萎缩凹陷是由于视乳头筛板的解剖结构存在某些缺陷，如筛板的交叉连续纤维较正常人的少，连接组织较正常的人薄，筛孔的孔径较大，尤其是在筛板上、下方的孔径更大，因而使筛板组织异常脆弱，对眼压的抵抗力低，即使在正常眼压下也抵抗不住眼压的作用而发生筛板塌陷后凹，筛孔扭曲变形而损伤神经纤维或使神经纤维受压，轴浆运输受阻使神经纤维营养障碍而萎缩，同是该处的毛细血管也受到扭曲间接引起血供障碍，进一步导致神经纤维萎缩。人们还发现，LTG病人的眼轴和玻璃体腔较长，C/D相对较大，这与LTG的发病机制可能也有些关联。 总之，本病的发病机制尚未完全阐明，致病因素是复杂的。从目前的资料来看，LTG的发生可能是眼组织结构，特别是视乳头筛板的解剖结构的差异，导致了眼压或血灌注不良异常敏感有关，这些组织结构的差异可能是先天性也可能是后天获得的。

症状

具有后天获得性的POAG样的视乳头改变、RNFLD及视野损害，未经治疗的自然眼压≤2.79kPa（Goldmann压平眼压），房角开放，排除了引起视神经乳头萎缩凹陷和视野缺损的其它疾病后就可确立诊断。因此，LTG诊断的成立，在于排除其它病变，因而鉴别诊断尤其重要。起病非常隐蔽，常在不知不觉中患病，由于缺乏主觉症状，患者常到中、晚期才来就医如被发觉或在常规体验中发现。 1、病史 早期绝大部分患者没有任何自觉症状，个别患者可有眼长、视物易疲劳等不适。主诉视力减退多与屈光、白内障和黄斑病变有关；中晚期患者可有中心视力减退。

检查

具有后天获得性的POAG样的视乳头改变、RNFLD及视野损害，未经治疗的自然眼压≤2.79kPa（Goldmann压平眼压），房角开放，排除了引起视神经乳头萎缩凹陷和视野缺损的其它疾病后就可确立诊断。

诊断与鉴别

1、原发性开角型青光眼（POAG）：由于没有测量24小时眼压，未发现眼压高峰，或近视眼巩膜硬度偏低者用Schiotz眼压计量眼压偏低，或病人服用β-阻滞剂和强心甙类药物使用眼压降低而易误诊为LTG。因此，需停用一切降眼压药物下反复测量眼压，包括24小时眼压，对近视眼使用压平眼计测量，明确眼压是在正常范围内时才确立LTG的诊断。 2、其它青光眼：皮质类固醇性青光眼、青睫综合征、色素播散综合征、眼外伤及葡萄膜炎继发的青光眼均可能有一过性的眼压升高，尔后又处于静止状态而误诊为LTG。可通过详细询问病史、眼部的细致检查加以排除。 3、先天性或后天获得性视乳头异常 如生理性视乳头大凹陷、视乳头缺损，先天性视乳头孔洞、视乳头发育不良等可能与青光眼性视乳头凹陷萎缩相混淆。但只要注意到患病年龄，仔细的检查视乳头，看看是否有视野缺损及缺损的特点和是否进展等可予以排除。 4、缺血性视神经病变 缺血性视神经病变一般不产生性视乳头凹陷萎缩、视坏扩大。但也有报道在部分前段缺血性视神经病变，尤其是动脉炎性前段缺血性视神经病可发生类似青光眼的视乳头凹怨萎缩，而易和LTG混淆，但本病有如下特点：①起病较急，呈急性或亚急性过程，有自觉视力突然下降的主诉，可伴有头痛、眼痛等不适；而LTG病人常缺乏主诉，起病隐蔽，病情发展缓慢。②缺血性视神经病变的视乳头的苍白范围大于凹陷，盘沿呈苍白色，而青光眼性视乳头萎缩凹陷仅是视杯扩大变深，残留的盘沿仍呈淡红色；③缺血性视神经病变的视野损害常累及到固视点，并呈水平半盲或象限盲但不以水平中线或垂直中线为界，从水平半盲或象限盲伸出一条弧形缺损与生理盲点相连，视野缺损的程度大于视杯凹陷；④眼底荧光血管造影：缺血性视神经病变的视盘荧光，早期表现为小血管扩张异常荧光渗漏，使视盘呈边界模糊的高荧光，到晚期可呈现充盈迟缓及低荧光等。⑤全身情况：常伴有巨细细胞性动脉炎、胶原性疾病、糖尿病、梅毒性动脉炎和高血压动脉硬化等。 5、近视：近视尤其是高度近视的视乳头有时呈现浅的凹陷而类似于青光眼的视乳头凹陷，并由于脉络膜视网膜变怀萎缩可导致视野缺损而误诊。同时，高度近视合并青光眼时也易漏诊。鉴别要点是通过三面镜用裂隙光不仔细检查视乳头凹陷的形态大小及有无引起视野缺损的视网膜脉络膜病变；同时荧光眼底血管造影也可能有助于鉴别诊断，近视眼的视乳头凹陷不会产生象LTG视乳头那样的绝对性充盈缺损。 6、视网膜病变：Schreiber(1906)曾提出，视网膜血管阻塞等病变导致神经节细胞死亡之后可引起上行性视神经萎缩而产生类似于青光眼性的视乳头萎缩凹陷。但许多学者观察这类视网膜病变偶然可产生类似青光眼性的视野缺损，但不会有青光眼性视乳头改变的产生。 7、其它：遗传性神经萎缩、神经束膜炎、蛛网膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、垂体肿瘤、颈动脉钙化斑压迫神经、癔病变偶然可能误诊为本病，酒精中毒也可能产生视乳头萎缩凹陷均需注意逐一加以排除。

治疗

低眼压性青光眼中医治疗方法 暂无相关信息，由于本病的病因不明，致病因素复杂，到目前为止还没有有效的治疗办法。一些学者采用药物、激光和滤过手术等各种措施使眼压降低得更低些，以企图阻止视野损害的进展，但一般效果不确切。

西医治疗
　由于本病的病因不明，致病因素复杂，到目前为止还没有有效的治疗办法。一些学者采用药物、激光和滤过手术等各种措施使眼压降低得更低些，以企图阻止视野损害的进展，但一般效果不确切。Abedin（1982）认为要将眼压至少降低到1.59kPa以下才可能有效，而Bloomfield（1953）认为为了预防本病的视功能进一步减退手术是没有帮助的。使用改善血液循环的动物，其效果也有令人满意，局部点1%左旋肾上腺素有升高眼动脉压及降低眼压的作用。用毒毛旋子苷（strophanthin）静脉注射可以消除眼眶血压低于上臂血压二者的血压差。治疗还应该包括病人存在的其他异常，如胃肠道疾病、贫血、充血性心力衰竭、体位性低血压、一时性脑缺血发作、心律不齐及心脑血管疾病，以改善视乳头的血液供应。　　总之，到目前为止还没有一种有效的治疗措施来阻止LTG患者的视乳头和视野损害的进展。早期发现，及时治疗，有效地降低眼压和改善视乳头血灌注不良可能有延缓病情发展的作用。而大部分LTG病人的病程进展缓慢，视功能维持较长的一段时间，其最后结局与POAG相似。近来Shirai（1988）报告用钙拮抗剂Yoshihiko Shiose（1988）报告用mythlcolamin治疗低眼压性青光眼获得初步疗效，值得进一步研究。

治疗用药
醋甲唑胺片、明目地黄丸、盐酸卡替洛尔滴眼液、玻璃酸钠注射液、盐酸左布诺洛尔滴眼液、银杏叶提取物注射液、四味珍层冰硼滴眼液、复明胶囊、马来酸噻吗洛尔滴眼液、山梨醇(供口服用)、银杏叶提取物片、益脉康片、贝美前列素滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、调元大补二十五味汤散、盐酸可乐定滴眼液、盐酸地匹福林滴眼液、石斛夜光丸、明目拨云散。

并发症

　遗传性神经萎缩、神经束膜炎、蛛网膜炎、非特异性巨细胞动脉炎、垂体肿瘤、颈动脉钙化斑压迫神经、癔病变偶然可能误诊为本病，酒精中毒也可能产生视乳头萎缩凹陷均需注意逐一加以排除。

饮食与护理

　多食用富含维生素A、B、C、E等抗氧化物食品。它们能够维持正常的代谢过程。蔬菜、水果、粗粮、植物油中含有丰富的维生素。

忌吃


护理
青光眼，尤其是原发性青光眼好发于老年人，女性较男性更为多见。老年人如果出现眼胀痛、偏头痛、视力模糊、看灯光时可以看到光的虹影等症状时，应及时去医院检查眼压，以便早期发现青光眼。 青光眼的主要原因是眼压明显增高，而眼压的增高又与房水产生过多或排出障碍有关，有些药物能够促进房水增多或阻碍房水回流，服药后可能加重病情，对此应当加以禁忌。 致房水增多的药物 主要有硝酸酯类如硝酸甘油、长效硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、消心痛等。这类药物在有效扩张冠状动脉，改善心肌缺血的同时，也扩张视网膜血管，促使房水生成增多，增加眼内压。因此，老年青光眼病人要慎用硝酸类药物。如果冠心病发作必需应用硝酸类药物时，剂量不宜大，用药时间不宜长，并注意观察有无青光眼加重的表现。 致房水回流受阻的药物 主要有阿托品及其衍生物如冬莨菪碱、颠茄、洋金花、曼陀罗以及普鲁本辛、溴本辛、胃长宁、安胃灵、胃安、胃欢、胃复康、胃疡平等。这类药物能使瞳孔开肌单独收缩，使虹蟆退向四周外缘，这样可压迫前房角，使前房角变窄，于是阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高，可使病情加剧。因此，老年青光眼患者必须禁忌此类药物。 2、自我保健要点 1、精神因素。精神对青光眼的病情往往有较明确的影响，经测定发现，青光眼患者具有明显的抑郁、焦虑情绪，因此患者保持心情舒畅有利于控制病情，若情绪波动则会明显影响眼压波动。 2、天气因素。闭角型青光眼发病多见于黄昏、傍晚时，阴沉天气以及寒冷季节;青光眼患者冬季的眼压一般比夏季的要偏高一些。青光眼患者或有青光眼家族史的易感人群应对天气多加注意。 3、注意劳逸结合。过度疲劳会影响植物神经系统，交感神经的稳定性受到影响，也易诱发青光眼和眼压升高。 4、生活须有规律。普通人群要戒烟戒酒，不应暴饮暴食，这对稳定血管神经和内分泌系统均有利。健康的生活方式可减少青光眼的发病机会，也有利于青光眼患者控制病情。 三、青光眼患者的注意事项 1、情绪不要急躁!对生活中的不如意要保持乐观，不要因此而影响情绪。情绪激动会引起动脉血压升高，从而导致眼压升高。 2、多活动。如果您的工作整天都是坐着，应该在上班前一小时和下班后一小时到外面散散步，因为缺氧会对血管造成损害。青光眼就是血管出现异常的表现。 3、光眼科普宣传图4、业余时间多与朋友交往、多散步，这比坐在家中看电视一直看到深夜要好。看一部好的影片最多1.5个小时。晚上看电视，最多不超过3小时。 4、看电视时要打开大灯。在黑暗中看电视，瞳孔会放大，眼部润滑液也会减少。 5、一天24小时内摄入1～1.5升水就够了。饮水过多会出现水肿，引起动脉血压升高。不要吃易渴的食物。要尽量避免喝浓咖啡和茶。饮酒绝对不能过量，否则会对血管造成刺激。 6、不要干重体力活。不要过分用力，因为您的血管本来就很脆弱。只要有一个细小的血管破裂，就会导致失明。要尽量避免便秘。不要低着头做事，血涌上头对青光眼患者有害。

注意事项

预防

预防：1、保持愉快的情绪：生气和着急以及精神受刺激，很容易使眼压升高，引起青光眼，所以平时要保持愉快的情绪，不要生气和着急，更不要为家务琐事焦虑不安。 2、保持良好的睡眠：睡眠不安和失眠，容易引起眼压升高，诱发青光眼，老年人睡前要洗脚、喝牛奶，帮助入睡，必要时服催眠药，尤其是眼压较高的人，更要睡好觉。 3、少在光线暗的环境中工作或娱乐：在暗室工作的人，每1～2小时要走出暗室或适当开灯照明。情绪易激动的人，要少看电影，看电视时也要在电视机旁开小灯照明。 4、避免过劳：不管是体力劳动还是脑力劳动，身体过度劳累后都易使眼压波动，所以要注意生活规律，劳逸结合，避免过劳。 5、不要暴饮暴食：暴饮暴食大吃大喝，都会使眼压升高，诱发青光眼。老年人要“饭吃八分饱，不吸烟，不喝酒，不喝咖啡，不喝浓茶，不吃辛辣及有刺激性的食物。 6、多吃蜂蜜及其它利水的食物：蜂蜜属于高渗剂，口服蜂蜜后，血液中的渗透压就会升高，于是把眼内多余的水分吸收到血液中来，从而降低眼压。除此以外，西瓜、冬瓜、红小豆也有利水降压的作用，老年人适当多吃些，对身体大有好处。 7、常摸自己的眼球、看灯光：青光眼的特点是眼球发硬，看灯光有虹圈，发现后及早治疗。 8、防止便秘：便秘的人大便时，常有眼压增高的现象，要养成定时大便的习惯，并多吃蔬菜、水果。 9、坚持体育锻炼：体育锻炼能使血流加快，眼底瘀血减少，房水循环畅通，眼压降低。但不宜做倒立，以免使眼压升高。 10、主动检查：老年人每年要量一次眼压，尤其是高血压病人。发现白内障、虹膜炎也要及早治疗，以免引起继发性青光眼。 疾病发生的前兆： 早期绝大部分患者没有任何自觉症状，个别患者可有眼长、视物易疲劳等不适。主诉视力减退多与屈光、白内障和黄斑病变有关;中晚期患者可有中心视力减退。