消化道出血

基本信息

疾病简介

消化道是指食管到肛门的管道。根据出血部位，以十二指肠悬韧带为界，消化道出血可分为上消化道出血和下消化道出血。

上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管、和胆管、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。消化道短时间内大量出血称为急性大出血。上消化道出血常表现为急性大出血，是临床常见的急症。在高龄、有严重伴随病、复发性出血患者中病死率高达25％-30%，大家需要高度重视。

下消化道出血是指十二指肠悬韧带以下的消化道出血，包括空肠、回肠、结肠以及直肠疾病引起的出血。下消化道出血的患病率较上消化道出血低，但临床也是经常发生的。其中90%以上的下消化道出血来自于大肠。小肠出血则较少见，但诊断较困难。目前，下消化道出血引起的急性大出血的病死率约为3%。

不明原因消化道出血：是指经过常规的胃镜、结肠镜及小肠造影检查而未能发现出血病因、持续或反复出现的消化道出血，约占消化道出血的5%。

隐性消化道出血：临床上肉眼观察不到大便异常，而大便潜血试验阳性和（或）存在缺铁性贫血的消化道出血，这个很容易被大家忽视，应当予以重视。

病因

上消化道出血最常见的病因有：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。下消化道出血90%以上来自大肠。小肠出血较少见，但诊断较困难。下消化道出血最常见的原因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性病变，肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时也可出现大出血。

（一） 上消化道出血病因

1、食管疾病如食管炎、食管溃疡、食管肿瘤、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管损伤（如器械检查损伤、异物损伤、放射性损伤，强酸、强碱或其他化学物品导致的损伤）。

2、胃及十二指肠疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、卓艾综合征、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常（如血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂等）、胃息肉、胃平滑肌瘤、胃平滑肌肉瘤、胃间质瘤、胃淋巴瘤、胃神经纤维瘤、壶腹周围癌、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、横膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变（如吻合口溃疡、吻合口糜烂、残胃黏膜糜烂、残胃癌）、重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺等。

3、食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张破裂是上消化道出血致死率最高的病因。

4、胆道出血如胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊癌、胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。

5、胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破。

6、主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠

7、纵隔肿瘤或脓肿破入食管

8、全身性疾病

（1）血管性疾病：如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉粥样硬化。

（2）凝血功能障碍血液系统疾病：血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血。引起凝血功能障碍的药物：抗凝药物，如华法林；抗血小板药物，如氯吡格雷；非甾体抗炎药，如阿司匹林。其他凝血机制障碍的疾病，如肝功能障碍、肾功能障碍、败血症等。

（3）尿毒症；

（4）缔组织病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。

（5）急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等。

（6）应激相关胃黏膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，如有严重烧伤、创伤、感染、手术病史。

（二） 下消化道出血病因

1、肿瘤

（1）肠道恶性肿瘤：癌、类癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维瘤等。小肠癌较少见。结直肠癌是下消化道出血的常见原因之一，但出血量一般较小。

（2）肠道良性肿瘤：平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等。肠道间质瘤。

2、肠道息肉息肉多见于大肠，包括家族性腺瘤性息肉病、增生性息肉病、炎性息肉等。肠道息肉是下消化道出血等重要病因之一。

3、炎症性病变

（1）感染性肠炎：肠结核、肠伤寒、细菌性痢疾、真菌性肠炎、假膜性肠炎；

（2）寄生虫感染：阿米巴痢疾、血吸虫病、蓝氏贾第鞭毛虫、钩虫所致的肠炎；

（3）非特异性肠炎：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠非特异性孤立溃疡等；

（4）抗生素相关性肠炎、出血坏死性小肠炎、缺血性肠炎（多见于有动脉硬化的老年人）、放射性肠炎（多为盆腔恶性肿瘤接受放射治疗后损伤肠黏膜所致）、非甾体抗炎药（如阿司匹林）引起的肠道溃疡等。

4、肠道血管病变：毛细血管扩张症、血管畸形、静脉曲张。

5、肠壁结构性病变憩室（空场憩室、结肠憩室、小肠梅克尔（Meckel）憩室，其中小肠Meckel憩室出血较常见）、肠重复畸形、肠气囊肿病（多见于高原居民）、肠套叠（好发于儿童）等。

6、肛门疾病：如痔疮、肛裂、肛瘘。

7、全身疾病累及肠道：白血病；出血性疾病：如血友病、腹型过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血等；重症肝炎、爆发性肝衰竭；急性感染：如流行性出血热、钩端螺旋体病等；风湿性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞氏病等；恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎；腹腔临近脏器恶性肿瘤或脓肿破裂侵入肠腔。

8、结肠镜下行昔日切除术后、小肠或大肠手术后息肉切除术后需要观察大便颜色、腹部情况，如息肉切除电凝不够充分则可导致电凝面出血。肠道手术时止血不够充分也可发生出血。

9、结肠内子宫内膜异位症见于女性，子宫内膜组织异位于结肠黏膜，当患者月经来潮时出血血便，月经结束后血便也随之停止。

10、   其他：如严重败血症、食物中毒、汞中毒等。一般而言，儿童、青年下消化道出血以结肠息肉、肠套叠、炎症性疾病、Meckel憩室多见；中老年人以肠道炎症性疾病、结直肠癌、肠道血管性病变为多见。

症状

1、    呕血呕血是上消化道出血的特征性表现。短时间内胃内积血超过250ml即可出血呕血。如果血液在胃内存留时间较长，血液中的血红蛋白经过胃酸作用而变成酸性血红蛋白，呕吐物则为咖啡色。如果出血量大、出血速度快则血液未经胃酸充分混合，则呕吐物为鲜红色或有血块。食管少量急性出血即可出现呕血。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如果出血量较大、出血速度较快者也可因血液反流入胃腔而引起呕血。

2、  黑便或柏油便一般而言，上消化道出血均可出现黑便或柏油便。黑便或柏油便是血液中血红蛋白的铁经过肠道内硫化物作用形成黑色的硫化铁所导致的。而当出血量大，血液在肠道内停留时间较短，也可出现暗红色大便，甚至出现鲜红色大便。

3、  便血下消化道出血主要表现为便血。如果病变的位置越低，出血量越大，出血速度越快，则便血的颜色越鲜红。如果病变的位置高，出血量小，出血速度慢，在肠道停留的时间较长，则大便的颜色也可呈黑色。血量多、粪便少、血和粪便均匀混合者，则说明消化道出血的位置较高。小肠出血多为便暗红色血水。肛门直肠病变多为鲜红色便血，血液多不与大便相混合，而是附着在大便的表面，或者便后滴血，或是擦手纸上出血鲜红色血。所以观察大便的颜色、性状非常重要。

4、  失血性周围循环衰竭表现急性大出血可导致循环血量迅速减少而出血周围循环衰竭。一般表现为头晕、心慌、乏力，肢体怕冷，心跳加快，血压下降，严重者可出现晕厥、休克，甚至死亡。出血量>400 ml 时可出现头晕、心慌、出汗多、乏力、口干等症状; 出血量>700ml时上述症状显著,并出现晕厥、肢体怕冷、皮肤苍白、血压下降等症状；出血量>1000ml时可产生休克，危及生命。

5、  贫血急性大出血后均有失血性贫血，但出血的早期可无明星变化。出血后，周围的组织液渗入血管以补充失去的血容量，导致血液稀释，一般需要经过3～4小时才会出血贫血，出血后24～72小时血液稀释达到最大限度。

6、  发热上消化道大量出血可出现低热，一般持续3～5天后降至正常。可能与血容量减少、贫血、周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。如果合并感染，则可出现高热。

7、  其他伴随症状如腹痛、胃灼热感、反酸、腹部包块等。

检查

1、     体格检查

（1）   重点注意血压、脉搏、意识状态。

（2）   皮肤黏膜有无苍白、黄染、皮疹、紫癜、毛细血管扩张，浅表淋巴结有无肿大。

（3）   腹部查体：注意有无压痛及腹部包块，肠鸣音是否活跃，有无移动性浊音，有无腹壁静脉曲张，有无肝大、脾大等。

（4）   一定要常规检查肛门直肠，注意肛周是否有痔疮、肛裂、瘘管，直肠指检有无肿块、黑便及血便。

2、     实验室检查

1)  血常规:通常急性大量出血后患者均有失血性贫血,但在出血早期,患者血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无显著变化;上消化道 大量出血2～5小时，白细胞计数可升高达到(10～20)×109/L,血止后2～3天可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者,白细胞计数可不增高。在出血后，组织液渗入血管内以补充失去的血容量，导致血液稀释，一般需要经过3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释达到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

2)  大便常规＋潜血试验：消化道出血可出现大便潜血试验阳性。

3)  肾功能:上消化道大量出血后, 由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。血尿素氮常于出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰,3～4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，同时伴有血尿素氮居高不下，则应该考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能障碍的可能。

4)  凝血功能：判断是否存在原发性凝血功能障碍或继发因素。 

5)  血型：即使病情稳定的消化道出血患者也建议测定血型，以备不时之需。

6)  肝功、电解质：有助于病情判断。

7)  怀疑伤寒者做血培养及肥达试验。怀疑结核者做结核菌素试验。怀疑全身系统疾病者做相应检查，如怀疑有系统性红斑狼疮则须进一步查免疫指标。

3、    影像学检查

（1）胃镜检查：胃镜检查可以彻底观察到十二指肠降段以上的消化道病变，所以胃镜检查是目前诊断上消化道出血的首选检查方法。我们可在内镜下观察到出血灶，评估是否有活动性出血及再次出血的风险，同时可在内镜下进行止血治疗并直观的观察到止血效果，还可以内镜下取组织活检并结合病理检查以明确病变性质。对上消化道出血，我们应争取在12-48小时内进行内镜检查，这样可提高出血病因诊断的准确性。需要注意的是，在胃镜检查之前需要先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血的间歇期进行，而不是立马就进行检查。

（2）结肠镜检查：结肠镜检查是诊断下消化道出血的重要检查，是诊断大肠及回肠末端疾病的首选检查方法。优点是诊断敏感性高，可发现是否有活动性出血，便于发现平坦型病变及早癌，可内镜下进行止血治疗，内镜下取组织活检并结合病理学检查来判断病变的性质。

（3）X线钡剂造影：上消化道出血目前多主张用胃镜检查，X线钡剂造影一般适用于有胃镜检查有禁忌症或不愿意进行胃镜检查的患者，对经胃镜检查出血原因仍不明，怀疑有十二指肠降段以下病变者有特殊诊断价值。一般建议采用双重气钡造影。该检查对于平坦的病变容易漏诊，有时也无法确定病变性质。检查一般在出血停止数天后进行。对于X线钡剂检查未发现病灶的下消化道出血仍然需要进行结肠镜检查。

（4）核素扫描和选择性血管造影：适用于内镜检查和X线钡剂造影检查不能确定出血来源的下消化道出血，因严重急性大量出血或其他原因而不能进行内镜检查的患者。此检查必须在活动性出血时进行。放射性核素扫描：该检查创伤少，可作为初步出血定位，但存在假阳性和定位错误。选择性血管造影：对持续性大出血患者适宜纪实作选择性腹腔动脉造影，在出血量>0.5毫升／分钟时，可以发现造影剂在出血部位流出，有较准确的定位价值。

（5）小肠镜：小肠镜可直接观察十二指肠、空肠及回肠的病变。

（6）胶囊内镜检查：可检查胃肠道尤其是小肠病变，优点是无创伤、非侵入性，缺点是不能进行组织活检。

（7）小肠CT: 对小肠占位性病变及黏膜病变有重要的诊断价值。

4、    手术探查适用于各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及生命者。但是有些微小病变特别是血管病变，手术探查也不容易发现，这时可以借助术中内镜检查来帮助寻找出血灶

诊断与鉴别

（一） 上消化道出血的诊断

1、有引起上消化道出血的原发病，比如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎、胃癌、应激性病变等。

2、临床表现：出现呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、发热等症状。

3、辅助检查：呕吐物或粪便潜血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、血尿素氮升高，内镜检查及影像学检查发现出血灶。

4、需排除消化道以外的出血

（1）排除呼吸道出血：应与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等所致的咯血相区别。

（2）排除口、鼻、咽喉部位出血：如鼻出血、拔牙、扁桃体切除而吞咽血液所致的黑便需加以区别。

（3）排除进食引起的黑便：食物如动物血、菠菜等，药物如炭粉、铁剂或铋剂、某些中药等均可导致粪便发黑，需加以区别，这些情况下的大便潜血试验通常为阴性。

5、出血严重程度的判断一般而言，成人每日上消化道出血5～10ml，肉眼看不到黑便，而粪便潜血试验可出现阳性。每日出血量达50～100ml，可出现黑便。胃内积血量250～300ml时，可引起呕血。每日出血量>400～500ml，则可出现头晕、心慌、乏力等全身症状。短时间出血量>1000ml，可出现周围循环衰竭表现，如头晕、心悸、乏力较前加重，平卧突然起立时发生晕厥、肢体冷感、大汗、血压下降、心率增快、神志不清等，严重者出现休克，这是导致死亡的直接原因。所以，对急性消化道大出血患者，需要紧急处理，同时需密切观察血压、脉搏等生命体征。

6、出血是否停止的判断上消化道出血经过及时的治疗，可在短时间内停止出血。判断出血是否停止，对决定治疗措施非常有意义。由于肠道内积血一般需要3天才能排尽，所以黑便并不代表一定有继续出血。一般而言，患者症状好转，脉搏及血压稳定，尿量足，提示出血停止。

如果出现以下情况则提示有继续出血或再出血，必须及时处理：

（1）      反复呕血，甚至呕吐物呈鲜红色；或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃。

（2）      经过积极补液输血治疗后，周围循环衰竭的表现（头晕、乏力、血压下降、心率增快等）未见明显改善，或暂时虽有好转而又恶化；中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。

（3）      血常规显示红细胞计数、血红蛋白测定、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高。

（4）      补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

（5）      胃管引流物中有较多鲜血。

（6）      内镜检查见溃疡基底有血凝块、血管显露者容易发生再出血。所以，治疗过程中，严密观察患者症状、体征、尿量以及复查血常规、网织红细胞计数、血尿素氮等非常重要。    

7、病因诊断：通过内镜检查等检查手段明确出血病因。

（二） 下消化道出血的诊断

1、     病史老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性结肠炎多见；儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放射性治疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、结缔组织病过程中发生的出血应考虑为原发病引起的肠道出血。或有应用非甾体抗炎药、激素类药物、有应激性疾病史。

2、     症状下消化道出血一般表现为血便或暗红色大便，不伴有呕血。高位小肠出血、右半结肠出血者，如果血液在肠腔内停留较长时间也可以出血柏油样大便，这种情况下需要常规做胃镜检查以排除上消化道出血。血色鲜红，附着于粪便表面者多为肛门、直肠、乙状结肠病变。便后滴血或喷血多为痔疮或肛裂。右侧结肠出血多为暗红色，如果血液停留时间长则可成柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更容易出现柏油样便。黏液脓血便多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎，而大肠癌特别是直肠癌、乙状结肠癌有时也可以出现黏液脓血便。伴随症状：伴有发热者常见于肠道炎症性疾病，由白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及结缔组织病引起的肠出血也多伴有发热。伴不完全性肠梗阻、腹痛者常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。不伴有腹痛者多见于大肠息肉、憩室、血管病变、未引起肠梗阻的肿瘤等。

3、     体征需注意皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、出血点、毛细血管扩张，浅表淋巴结有无肿大，腹部查体有无压痛及包块，检查肛门及直肠有无痔疮、肛裂、瘘管及肿物。

4、     辅助检查需要依靠影像学检查如结肠镜检查、X线钡剂造影、小肠镜检查、胶囊内镜检查、核素扫描、选择性血管造影、小肠CT或剖腹探查等手段来明确出血部位及原因。

（三） 不明原因消化道出血的诊断不明原因消化道出血是指经过胃镜、结肠镜及X线钡剂造影检查未能发现出血病因的反复或持续性消化道出血。临床上占消化道出血的5%左右。常见病因有血管异常、微小新生物、Meckel憩室、异位静脉曲张、胆道出血等。

不容易查明出血病灶的原因主要有以下几个方面：

（1）出血病灶位于一般检查方法难以评估的部位，如小肠和胃空肠吻合口等；

（2）检查者对罕见病例的病灶缺乏认识，或某些病变病灶小，容易遗漏；

（3）未进行必要的内镜重复检查；

（4）检查中发现病变，但不能确定该病变是否就是出血来源，或检查中发现一个以上的病变，不能确定究竟是哪一个病变是出血病灶。

不明原因消化道出血的诊断应注意：

1、注意容易被遗漏的病灶：胃镜检查中最容易被遗漏的病变为血管病变、食管裂孔疝的糜烂，结肠镜检查中容易被遗漏的病变是血管病变和微小新生物。

2、重复内镜检查：当最初的内镜检查（包括胃镜检查和结肠镜检查）未能发现或明确出血病因时，通常怀疑小肠出血。而在进行小肠检查前，重复胃镜检查和结肠镜检查可能有助于发现最初内镜检查遗漏的出血病变。有研究发现，重复内镜检查可在约1/3的患者中发现出血灶。可见，重复内镜检查的重要性。

3、选择恰当的检查时间和合适的检查方法：对于多次胃镜和结肠镜检查均未能发现出血病灶者，多为小肠出血。虽然小肠出血只占下消化道出血的3%～5%，但占不明原因消化道出血的70%以上。约50%的小肠出血是由于血管异常，其次是肿瘤和Meckel憩室。所以，在出血停止期应做检查以排除小肠出血，小肠气钡双重造影是诊断的重要手段，但该检查难以发现血管病变。小肠镜检查和胶囊内镜检查可以显著提高诊断率。在显性出血时，应及时做99m锝标记红细胞核素扫描或选择性腹腔动脉造影，以发现出血部位及病变。出血不止危及生命者应实施剖腹探查，探查时可以辅以术中内镜检查。

不明原因消化道出血的处理流程图如下：

（四）  鉴别诊断

1、咯血与呕血相鉴别：很多患者对呕血和咯血分不清楚。咯血又叫咳血，是喉及喉以下呼吸道出血经由口腔咯出。咯血和呕血不同点如下：

（1）出血方式不同：呕血多随呕吐排出，咯血一般是咳嗽后吐出。

（2）血液颜色不同：呕血的颜色多为暗红色、棕褐色，时有鲜红色；咯血颜色多为鲜红。

（3）血中混杂物不同：呕血时多混有食物残渣和胃液；咯血时则混有痰液。

（4）出血前症状不同：呕血前常有上腹部不适、上腹痛、恶心、呕吐；咯血前常有喉痒、胸闷、咳嗽。

（5）血液酸碱性不同：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。

（6）出血后痰液性状不同：呕血后无痰；咯血后常有血痰数日。

（7）黑便：呕血患者常有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日；咳血患者粪便正常，除非咽下血液量较多时可有黑便。

（8）病史不同：呕血患者多有食管、胃、十二指肠、肝硬化等病史；而咯血患者一般有结核、支气管扩张、心肺疾病等病史。

2、上消化道出血与下消化道出血相鉴别呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道。但上消化道在短时间内大量出血也可表现为暗红色大便甚至鲜红色血便，如果此时不伴有呕血，则常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后做急诊胃镜检查以明确出血部位。高位小肠乃至右半结肠出血，如果血液在肠腔内停留时间较久则可表现为柏油样便，这时需要先做胃镜检查以排除上消化道出血后，再做下消化道出血的相关检查。

治疗

(一)    上消化道出血的治疗

1、     一般治疗

1)  患者应卧床休息，严密监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及瞳孔、神志变化。危重大出血者必要时行中心静脉压测定、血清乳酸测定。了解疾病的发生、发展过程，稳定和恢复患者生命体征。对老年患者根据情况进行心电、血氧饱和度和呼吸监护。意识障碍和排尿困难者需留置导尿。

2)  保持患者呼吸道通畅，必要时吸氧。

3)  大量出血者应禁食，少量出血者可适当进流食。 

4)  插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况并可通过胃管给药止血；需及时吸出胃内容物，预防吸入性肺炎。

5)  观察呕血及黑便、便血情况：记录呕血、黑便和便血频率、颜色、性质、次数和总量。

6)    定期复查血常规（了解血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容）、血尿素氮。需特别注意的是，血细胞比容在24～72小时后才能真实反映出血的程度。因为在出血后，组织液渗入血管内以补充失去的血容量，导致血液稀释，一般需要经过3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释达到最大限度。出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，出血停止后3～4日后降至正常。

2、     液体复苏

1)   积极补充血容量应立即建立静脉通道，选择较粗的血管以备输血，最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正循环血量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。 下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1℃)；脉搏由快弱转为正常有力, 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/（kg·h）；中心静脉压改善。

2）常用液体有生理盐水、平衡液、人工胶体、血液制品。无论是否可以立即 得到血液制品或胶体液,通常主张先输入晶体液。合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体。在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。

3）多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品。但出现下列情况时应考虑输血,紧急时输液、输血同时进行：

(1)收缩压<90 mmhg="">30mmHg；

(2)血红蛋白<70g/L；

（3）血细胞比容<25 4="">120次/分钟）。 

需要注意的是：

（1）大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧。这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。

（2） 不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识。

（3）对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数<50×109 /L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度<1g l="">1.5 倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。

3、     基础药物治疗对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和液体复苏的同时,可以采取“经验性联合用药”。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。 对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。

 1)   抑制胃酸分泌治疗：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值具有止血作用。抑酸药物能提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡。临床常用质子泵抑制剂（如艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、艾普拉唑等）和H2 受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁等）抑制胃酸分泌，提高胃内的pH值。质子泵抑制剂在提高和维持胃内pH值的作用优于H2 受体拮抗剂。在各种质子泵抑制剂类药物中，艾司奥美拉唑是起效较快的药物。大剂量艾司奥美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一，使用方法：艾司奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg / h的速度持续静脉泵入或滴注。

2)   止凝血治疗 对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂；对凝血功能障碍患者,可输注新鲜冰冻血浆，给予氨甲环酸补充纤维蛋白原，血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值(INR)在1.5 ~2.5，可进行内镜检查治疗。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺8mg，加入冰生理盐水100 ~200 mL）。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件。需要注意的是，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。

3)     生长抑素及其类似物 生长抑素及其类似物（如奥曲肽）可通过收缩内脏血管和减少内脏血流量来控制急性出血，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一。还可用于质子泵抑制剂治疗无效的溃疡病。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。对于弥漫性肠道血管扩张等病变所致的出血，内镜下治疗或者手术治疗有困难，或治疗后仍反复出血，也有一定疗效。

4)         抗菌药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。

5)     血管升压素及其类似物 包括垂体后叶素、 血管升压素、特利加压素等。静脉使用血管升压素可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多，临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。

4、     三腔二囊管压迫止血     三腔二囊管压迫可有效控制食管胃底静脉曲张出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。进行气囊压迫时，根据病情8~24 小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时，若仍无出血即可拔管。

5、      内镜下治疗    内镜检查如果见到有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血治疗。其方法有：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。食管胃底静脉曲张者可视情况进行内镜下套扎术。

6、     手术治疗内科积极治疗仍大量出血不止危及生命，需不失时机进行手术治疗，不同病因的手术指征剂手术方式各有不同。

7、     介入治疗严重消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进行内镜治疗，也不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

8、原发病的治疗：待出血停止因根据原发病情况进行病因治疗。

9、中医中药治疗：可辨证运用中药汤剂口服治疗，以及运用针刺治疗以止血。

（一） 下消化道出血的治疗

1、   一般治疗措施及液体复苏详见上消化道出血的治疗。 

2、   止血治疗

1)      凝血酶保留灌肠有时对左半结肠以下出血有效。 

2)      内镜下止血急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可行内镜下止血治疗。

3)       血管活性药物应用血管加压素、生长抑素及类似物（奥曲肽）静滴可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后滴注血管加压素，对右半结肠及小肠出血效果优于静脉给药。

4)       动脉栓塞治疗对动脉造影后动脉输注血管加压素无效的病例，可做选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。此法可能会引起肠梗死，对于准备进行肠段手术切除的病例可作为暂时止血用。

5)       紧急手术治疗经过内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

3、   病因治疗 针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。

4、中医中药治疗：可辨证运用中药汤剂口服、保留灌肠治疗，以及运用针刺治疗以止血。

并发症

1、 失血性休克：大出血时容易出血失血性休克，危及生命。

2、 肝性脑病：肝硬化患者合并有消化道出血者容易诱发肝性脑病。

3、吸入性肺炎：呕血时患者易将呕吐物误吸入呼吸道，容易导致吸入性肺炎。

饮食与护理

饮食：大量出血者应禁食，少量出血者可适当进流食。出血停止后先予清淡易消化软食食，逐步过渡到正常饮食。

护理：患者应卧床休息，严密监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及瞳孔、神志变化。危重大出血者必要时行中心静脉压测定、血清乳酸测定。对老年患者根据情况进行心电、血氧饱和度和呼吸监护。意识障碍和排尿困难者需留置导尿。保持患者呼吸道通畅，必要时吸氧。观察呕血及黑便、便血情况：记录呕血、黑便和便血频率、颜色、性质、次数和总量。

预防

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用质子泵抑制剂或黏膜保护剂。对食管胃底静脉曲张患者应采取以下措施预防再出血：

1)    内镜治疗：首选套扎术，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。

2)    药物治疗：常用普萘洛尔，以收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门脉压力。

3)     外科降压或断流：如果患者为代偿期或child a级肝硬化伴脾功能亢进，再药物或内镜治疗失败时也可考虑做远端脾肾吻合术或断流术加啤切除术。

4)    经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：仅用于药物、内镜治疗失败的肝移植候选人。

5)    肝移植：终末期肝病伴食管静脉反复出血者是肝移植的适应症。