咽白喉

基本信息

疾病简介

白喉（diphtheria）是白喉杆菌引起的急性传染病。其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成，和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

病因

发病原因（60%）：白喉杆菌具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒。按细菌的形态及生化特性、菌落及毒力的不同，可分为重型中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。

症状

早期心肌呈水肿，浊肿及脂肪变性，继而有多发性，灶性坏死，细胞浸润及肌纤维断裂，心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼，腭，咽，喉及心脏等神经的损害为最常见，肾有浊肿，肾小管上皮脱落，肝有脂肪浸润和肝细胞坏死，肾小腺充血，浊肿，偶可见小出血点。白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉，成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。(一)咽白喉1.轻型发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失，易误诊为急性扁桃体炎，在白喉流行时应加注意 。2.一般型逐渐起病，有乏力，胃纳差，恶心，呕吐，头痛，轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体，有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色，假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。3.严重型扁桃体和咽部水肿，充血明显，假膜在12～24小时内蔓延成大片，除扁桃体外，并波及腭弓，上腭，悬雍垂，咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜，口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”，咽白喉的咽部疼痛大多不显著，全身中毒症状严重者可有高热或体温不升，烦躁不安，呼吸急促，面色苍白，呕吐，脉细速，血压下降，或有心脏扩大，心律失常，亦有出血，血小板降低等危重症状。(二)喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性，多见于1～5岁小儿，起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音，同时由于喉部有假膜，水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀，喉镜检查可见喉部红肿和假膜，假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。(三)鼻白喉少见，指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分，鼻白喉可单独存在，或与喉白喉，咽白喉同时存在，多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多，病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性，鼻孔周围皮肤发红，糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜，未经治疗者常迁延不愈。(四)皮肤或伤口白喉(cutaneous of wound diphtheria)不多见，系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得，本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。(五)其他外阴，脐，食管，中耳，眼结膜等处偶尔可发生白喉，局部有炎症和假膜，常伴继发感染，全身症状轻，国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。白喉的诊断主要依靠病史和临床症状，患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离，鼻，咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉;若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定，如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别，早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗，培养阴性者不能完全除外白喉。

检查

1.血象： 白细胞增多，一般为(10～20)×109/L，中性粒细胞比例增加。重者可出现中毒颗粒。2.细菌学检查： 在假膜与黏膜交界处涂抹，进行涂片检查和培养(吕氏培养基)，常可找到革兰阳性杆菌或白喉杆菌。必要时可作白喉杆菌毒力试验。试验方法较多，可用豚鼠皮内注射法：取豚鼠两只，其中一只于试验前注射250U抗毒素，然后两只豚鼠均皮内注射0.1ml待测菌液(培养于吕氏培养基18～24h后用5ml肉汤洗下来的菌液)，24～72h后，如未注射抗毒素之动物注射部位发生红肿与坏死，而注射者无变化，则证明试验菌种有毒力。3.血清学检查： 采用荧光抗体法，在荧光显微镜下检测白喉杆菌，可早期诊断。4.亚碲酸钾快速诊断法。5.其他检查： 心电图有助于发现中毒性心肌炎，尿素氮、肌酸酐、肝功能在肝、肾损伤时，出现变化。6.中毒性心肌炎心电图示P-R间期延长ST-T波改变。

诊断与鉴别

诊断根据病史、临床表现、检查可进行诊断。鉴别诊断（一）咽白喉需和下列疾病鉴别1.急性扁桃体炎：起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。2.鹅口疮：热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剥离，病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。3.溃疡膜性咽炎： 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭，咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。4.传染性单核细胞增多症：扁桃体上有白膜，消退慢，涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效，周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。（二）喉白喉需和下列疾病鉴别1.急性喉炎：儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎，麻疹并发喉炎和喉白喉所引起，麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难，由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。2.气管内异物：有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性，无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别1.鼻腔内异物：常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。2.先天性梅毒：常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜，血清华康氏反应阳性。

治疗

桑叶10克，葛根30克，生地20克，山豆根15克，黄芩12克，贝母12克，土牛膝12克，沙参12克。水煎服，一日一剂，早晚分二次口服。

西医治疗
治疗原则： 1.一般治疗：患者应注意休息避免劳累。卧床一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。 2.抗生素治疗：抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d），分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。 3.抗毒素治疗：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。 4.心肌炎的治疗：患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。 5.神经麻痹的治疗：吞咽困难者用鼻饲。 6.喉梗阻的治疗：对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。 7.白喉带菌者的处理：先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。 8.怀疑带菌者需做以下检查：A 培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素；B 培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理；C 培养和毒素试验均阴性者可解除留察；D 培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。

治疗用药
治疗方式：药物治疗 支持性治疗治疗周期：1-3个月治愈率：55%-65%常用药品： 环酯红霉素片 红霉素肠溶胶囊

并发症

白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏，神经系统和肾脏最为显著，严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。(一)心血管系统1.周围循环衰竭：表现为恶心，呕吐，面色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱，血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。2.心肌炎：一般出现于病程第2周，表现为乏力，面色苍白，呼吸困难，心脏扩大，心音低弱，心动过速或过缓，心律不齐，肝脏肿大等，心电图常示低电压，ST段和T波变化，束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。有人把白喉心肌炎分为早期(第3～5天)和晚期(第5～14天)两种类型，早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡;晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀，腹痛，多见脉搏细弱，脉率减慢，第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。(二)周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周，以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失，其次为眼肌瘫痪，出现斜视，眼睑下垂，瞳孔扩大等，亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜，四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见，脑脊液一般无异常发现。(三)中毒性肾病很少见，主要表现为尿量减少，尿中有白细胞和管型，一般无血尿。白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎，淋巴结周围炎，中耳炎，肺炎等，偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。

饮食与护理

白喉食疗方：（下面资料仅供参考，详细需要咨询医生）余甘子(油甘子)饮：油甘子、玄参、甘草等，每日约10克，开水泡，代茶饮。青果萝卜饮：青果3～5个劈开，鲜萝卜(红皮、白皮均可)半至1个切开，煮水代茶饮，连服数天。芦根萝卜饮：芦根30克，鲜萝卜120克，葱白7个，青橄榄7个，煮汤代茶，预防白喉。马兰头饮：马兰头、金银茶、甘草适量，煎汁代茶饮。玉米麦冬饮：玉竹、麦冬、百合、石斛各15克，煎水连服1周。用于白喉初愈，预防心肌炎及末梢神经麻痹。适宜饮食1.流行季节可饮萝卜汁、青果汁、鲜芦根汤等，有预防作用。2.发病期间，可细嚼酱茄子咽汁，饮丝瓜汁，化饮柿霜(3克)汁，均有治疗作用。饮食禁忌忌辛辣刺激性和不易消化、下咽的生硬的油炸食品。

忌吃


护理
1、禁鱼腥，辛辣等刺激性食物，宜进高热量，高蛋白，高营养的食物，并多食米汤，青菜。2、豆腐等清淡，容易消化者。3、对患者的住处，衣服，用具，均须严格消毒。4、患者发热时，要绝对休息。5、保持大便通畅。6、病室空气要保持新鲜，但不能直接吹风。

注意事项

预防

1、3~5月龄婴儿，每月接受百，白，破三联疫苗一针，共3针为初免，1岁半至2岁时再加强1针，7岁和15岁时各接种精制白喉，破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉，必要时成人也应加强免疫。2、白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失，鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天，病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理1小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。3、集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验，成年人密切接触者也应作这些检查。