气胸

基本信息

疾病简介

胸膜（pleura)是覆盖在胸壁内面、膈上面、纵膈两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。覆盖在肺表面的胸膜称脏层胸膜(visceral pleura)，而覆盖在胸壁内面、膈上面、纵膈两侧面及突至颈根部胸廓上口平面以上的胸膜为壁层胸膜(parietal pleura)。

胸膜腔(pleura cavity)是由脏层胸膜和壁层胸膜围成的一个密闭的、呈负压的潜在性腔隙，其间有少量起润滑作用的积液，不含气体。当胸膜发生破损，气体进入胸膜腔造成积气状态，称为气胸（pneumothorax）。

病因

气胸的形成主要有以下三种情况：

1.肺泡与胸膜腔之间产生破口，气体从肺泡进入胸膜腔；

2.胸壁创伤致使外界与胸膜腔相通，气体从外界进入胸膜腔；

3.胸腔内有产气的微生物感染。

临床上常根据胸膜破裂情况不同将气胸分为闭合性气胸（closed pneumothorax)、开放性气胸（open

pneumothorax)和张力性气胸（tension pneumothorax)。闭合性气胸是指胸膜破裂较小，随肺萎缩而闭合，空气不再进入胸膜腔的气胸。当破口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，破口持续开放，空气可自由进出胸膜腔时，称开放性气胸。张力性气胸发生在破口呈单向活瓣作用时，即吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，导致胸膜腔内空气只进不出，对呼吸循环功能影响极大。

气胸的病因主要分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又分为原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，多见于瘦高体型的男性青壮年；后者常继发于基础肺疾病，如肺结核（病灶组织坏死；或者在愈合过程中，瘢痕使细支气管半阻塞形成的肺大疱破裂），慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂），肺癌（细支气半阻塞，或是癌肿侵犯胸膜、阻塞性肺炎、继而脏层胸膜破裂）、肺脓肿、矽肺等。特殊类型的继发性气胸有月经性气胸和妊娠期气胸等。外伤性和医源性气胸的发生不难理解，就不再赘述。

自发性气胸的发生通常有明显的诱因。常见的诱因主要有以下三点：

1.任何引起肺泡过度通气，肺泡腔内压增高或肺泡腔与间质间产生压力阶差及邻近组织压迫的活动，如剧咳、大笑、持重物、用力排便、运动等；

2.应激事件，如高考、重伤重病、长期熬夜等；

3.气温与气压改变，如气温波动过大、机械通气、高压氧疗、缺乏防护措施的航空及潜水作业都可能诱发自发性气胸。

症状

自发性气胸在发病前可有持重物、屏气、剧咳等诱因，大多数患者在安静休息时发生，起病急，表现为一侧针刺样或刀割样的胸痛，持续时间短暂，继而胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽；少数发生双侧气胸的患者以呼吸困难为主要表现，严重者甚至不能平卧。外伤性气胸常表现为开放性气胸，除上述表现外，还可有皮肤黏膜出血、其他脏器损伤等外伤表现。医源性表现无特殊，临床上少见。

不同的临床类型的气胸，其临床表现大不相同。闭合性气胸的患者，轻者可无症状，重者可有呼吸困难，气胸一般趋于稳定并可缓慢吸收。开放性气胸者除表现胸痛、呼吸困难等症状外，还可出现纵膈扑动、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口。张力性气胸又称高压性气胸，常表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、脉速、心律失常、大汗淋漓、发绀，甚至意识不清、呼吸衰竭，一旦发现，需紧急处理，否则危及性命。

检查

气胸的检查项目以影像学检查为主，其余还有实验室常规检查、血气分析等反映呼吸循环功能的检查。影像学检查有：

1.立位后前位X线胸片为诊断气胸的重要方法，也是最常用的方法。胸片可显示肺压缩的程度，肺部情况，有无胸膜粘连、胸腔积液以及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，系肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。大量气胸或张力性气胸常显示纵膈及心脏移向健侧。

2.胸部计算机断层扫描（CT）检查是胸片的补充检查，对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别更敏感和准确，对于气胸量大小的评价也更为准确。3.胸部的磁共振成像（MRI）检查较少应用于气胸检查，对于胸腔内有大量的气体，肺组织明显压缩，呈中等信号团块状，纵隔偏向健侧，诊断容易。如伴胸腔积液，则呈气液平，积液在MRI上呈较低信号。MRI对伴发的胸腔积血非常敏感，在MRI加权图像上呈高信号。

4.对于局限性气胸或严重创伤性气胸的评估，床旁超声检查的适用性更好，其准确率较高，能够快速评估气胸的严重程度并作出应急处理。

诊断与鉴别

诊断主要证据临床症状、体征和影像学典型表现，X线或CT显示气胸是确诊依据。病情危重的张力性气胸的患者来不及动用X线等检查时，胸腔的诊断性穿刺出气体也可证实气胸的诊断。

气胸主要是与肺大疱和其他心肺急症的鉴别。肺大疱是由于肺泡壁破裂融合而成的含气囊腔，起病缓慢，呼吸困难一般不严重。影像学上表现为圆形或卵圆形的透亮度增高影，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残留物，而气胸的透光带是无肺纹理的。其他的鉴别要点有：哮喘常有反复阵发性喘息发作史；慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难呈缓慢进行性加重；肺血栓栓塞可有静脉血栓、房颤或长期卧床史，表现咯血、低热、晕厥，胸部X线可鉴别；急性心肌梗死常有高血压、冠心病等病史，心电图和血清酶学可予以鉴别。

治疗

气胸的治疗目的主要是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。气胸的急救处理要点是：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，将张力性气胸立即变为单向活瓣的气胸。具体的措施有保守治疗、排气治疗、胸膜固定、支气管镜下封堵、手术治疗等。

1.  保守治疗

严格卧床休息，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收。吸氧，必要时可使用镇静、镇痛等药物。此方案适用于稳定型小量气胸、首次发生的症状较轻的闭合性气胸患者。

2.排气治疗

抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的病人，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。主要包括以下两种方法。

（1）胸腔穿刺抽气法。根据临床诊断确定穿刺部位，通常在消毒后选择患侧胸部锁骨中线第二肋间为穿刺点用气胸针或细导管穿刺，连接于注射器或气胸机抽气并测压。一次抽气量不宜超过1000ml。此方法适用于小量气胸（肺萎缩程度小于20%），呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。特别的是，张力性气胸病情危急，在院外无条件紧急插管引流时，可用类似粗针头的硬物迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。也可以在类似粗针头的硬物的尾部扎上橡皮指套或气球，在上面剪一小裂缝后插入胸腔做临时排气，并可起单向活瓣作用。

（2）胸腔闭式引流术。此方法类似于胸膜腔穿刺抽气，不同的在于闭式引流管持续安置在穿刺点并外接引流装置，可以持续引流出胸膜腔内的气体，而外界的空气、液体不会进入胸膜腔。适用于：

1）中大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；

2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；

3）需使用机械通气或人工通气者；引起急性呼吸窘迫综合症。

4.支气管镜下封堵治疗在常规胸腔闭

4）拔出引流管复发者；

5）剖胸手术后。3.胸膜粘连术

 由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消除胸膜腔，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”。适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者；

1）持续性或复发性气胸；

2）双侧气胸；

3）合并肺大疱；

4）肺功能不全，不能耐受手术者。但是此方法可有胸痛、发热等不良反应，滑石粉可式引流基础上，采用支气管镜下气囊探查及选择性支气管封堵术，封堵住通往破损肺的支气管达到治疗的目的。此方法具有安全、微创的优点，容易被患者接受。

5.手术治疗

当上述内科治疗方法无效时，可采用胸腔镜或开胸手术治疗。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。手术方法远期效果最好，复发率最低。

（1）开胸手术。可以在直视下修补破口的同时，从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。

（2）胸腔镜手术。可在电视辅助胸腔镜下，关闭胸膜破口。此方法具有微创、安全、不易复发等优点。

并发症

气胸的主要并发症为脓气胸、血气胸、纵隔气肿和皮下气肿。

1．脓气胸：严重胸腔感染或肺脓肿溃人胸腔可产生脓气胸，常有支气管胸膜瘘形成。主要由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿引起。应紧急排脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部）。

2．血气胸：胸膜粘连带撕裂或癌浸润溃破可出现血气胸。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。

3．纵隔气肿和皮下气肿：纵隔气肿是气胸的较严重并发症。多因高压性气胸气体进入肺间质，沿着血管鞘或支气管周围间隙经肺门进入纵隔，多并发于左侧气胸，严重者因纵隔内器官受压可引起呼吸循环衰竭。张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。

饮食与护理

1.饮食护理:应以清淡、易消化、高蛋白多维生素为原则,多食蔬菜、水果,保持大便通畅 ,减少大便用力引起胸膜腔内压力升高 ,延误胸膜裂口愈合。

2.心理护理:由于病人患病较急,入院后对医院环境及医护人员陌生, 对本身疾病了解不够，手术又是局麻,因此易产生恐惧心理。此时护士要耐心询问病史,尽快消除陌生感, 用温和的语气 ,恰当的语言表达对病人的同情和关心 。讲清手术的意义及过程 ,取得病人的信任 ,消除病人对手术的紧张恐惧心理,以增强战胜疾病的信心。

3.特殊护理：密切观察患者的生命体征，保持引流系统密闭和通畅。在搬移病人时 ,应注意引流瓶位置,引流瓶一定要低于病人的胸腔,以免瓶内液体倒流入胸腔而发生感染,还应注意防止引流管脱落,否则脱落到皮下,易造成皮下气肿。在积极采取排气减压的同时, 应给予持续或间断低流量吸氧,以缓解病人的胸闷气短症状,提高血氧含量。积极预防感染 ,常规应用抗生素,同时注意严格无菌操作,及时更换引流瓶,注意避免感冒 ,预防或消除继发感染。

具体疾病的特殊护理有：

①疾病所致气胸病人呼吸道内痰液较多,应鼓励病人排痰,必要时应用化痰药或进行雾化吸入 ,以稀释痰液,促进痰液排出。

②气胸发生在肺气肿等慢性阻塞性肺部疾病患者时,切口常较难愈合,因病程长,应加强口腔护理及皮肤护理, 以防护理不当而加重呼吸道感染及褥疮的发生。

预防

气胸的发生通常有诱因诱发，合理的生活习惯和预防措施可避免气胸的发生。

1、保持休养环境安静、舒适、室内温、湿度适宜，空气新鲜，保持情绪稳定，并根据天气变化增减衣服，减少与流感人群接触，预防感冒。

2、合理膳食：食管手术患者应少食多餐，细嚼慢咽，以高蛋白质、高热量食物为主，严禁暴饮、暴食，术后1个月内不吃硬质颗粒食物，药片、药丸应研粉化水后服用，禁食辛辣刺激食物;进食后如有返酸应在进食后2小时内不要卧床，睡眠时将枕头垫高。

3、适当活动，进行患侧上肢的运动爬墙或摸对侧耳朵，促进康复，多做深呼吸运动，锻炼心肺功能。指导患者床上活动四肢，抬臀，锻炼患侧肢体。

4、避免诱发气胸的因素，如抬提重物，剧烈咳嗽，屏气等，防止便秘，同时戒烟。

5、自发性气胸复发率高，预防复发可采用胸膜固定术。