慢性支气管炎

基本信息

疾病简介

慢性支气管炎(chronic bronchitis)指反复多次的支气管感染，病程超过2年，每年发作时间超过2个月，有咳、喘、炎、痰四大症状，X线胸片显示间质性慢性支气管炎、肺气肿等改变。还应排除具有此类症状的其他疾病如肺结核、肺脓肿、心脏疾患、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽部疾患等。小儿急性支气管炎若咳嗽、咯痰超过2~3周即可考虑进入慢性过程。近年来，也有不少专家认为，将持续性咳嗽伴或不伴咯痰超过3个月定为慢性支气管炎更为适宜。

病因

　　(一)发病原因　　①单纯性慢性支气管炎在小儿很少见，一般与慢性鼻窦炎、增殖体炎、原发性或继发性呼吸道纤毛功能异常等有关联。　　②)感染：是慢性支气管炎发生和发展的一个重要因素。小儿机体抵抗力差，易受病毒的侵袭，故常使呼吸道受损而继发细菌感染，反复发作并加重。主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道台胞肩毒为多见。在病毒或病毒与支原体混合感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。从痰培养结果发现，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、甲型链球菌及宗瑟球菌四种为最多见。　　③物理化学性刺激：长期吸入刺激性的烟雾、被动吸烟、粉尘及大气污染(氯气、二氧化氮、臭氧等)损害了呼吸道粘膜防御功能而引起炎症。　　④可继发于重症腺病毒肺炎、麻疹肺炎、毛细支气管炎和肺炎支原体感染之后　　⑤寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，有利于继发感染。　　⑥过敏：尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。变态反应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢性支气管炎。　　⑦营养对支气管炎也有一定影响，维生素C缺乏，机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加;维生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支气管炎。　　⑧遗传因素是否与慢性支气管炎的发病有关，迄今尚未证实。α1-抗胰蛋白酶严重缺乏者能引起肺气肿，但无气道病变的症状，提示它与慢性支气管炎并无直接关系。　　(二)发病机制　　正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润的作用;气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物;细支气管和肺泡中还分泌免疫球蛋白(IgA)，有抗病毒和细菌作用，因此，在正常情况下，下呼吸道始终保持无菌状态。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢性支气管炎发病提供内在的条件。各种病因造成气道上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱光，上皮细胞空泡变性、坏死、增生和鳞状上皮化生;杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，造成大量黏液潴留，黏膜和黏膜下充血，浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。如病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜和血管周围纤维组织增生，造成管腔狭窄，进一步可发展成阻塞性肺气肿。　　当机体抵抗力减弱时，气道在不同程度敏感性、(易感性)的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎。甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。

症状

起病缓慢、病程长，多在冬季发病，早晚加重，尤以夜间为甚。　常同时有慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大及慢性扁桃体炎等疾病。　　一、临床表现：　　常在感冒后产生持久性咳嗽，多日不愈，或伴轻度至中度喘息，一般以晨起及夜间咳嗽为主。痰量或多或少，咳出后才舒服。一般为白色黏液或浆液、泡沫性，偶可带血丝，伴有细菌感染时，多为脓性痰、清晨排痰较多。起床后或体位变动可刺激排痰。　　小儿慢性支气管炎除反复咳嗽、咯痰不愈表现外，几乎都伴有经常性的流涕、鼻塞、夜间张口呼吸症状。　　支气管或肺间质破坏，可并发肺不张、肺气肿、支气管扩张。　　约有半数患儿生长发育落后于同龄儿，体力较差。患儿常感胸痛。如不积极治疗，则频发和加重，病程拖延，体质更弱，甚至夏季亦可发病。　　二、体征：急性发作期背部或双肺底可闻及干、湿啰音，咳嗽后可减少或消失。有肺气肿时可有哮鸣音和呼气延长。40%患儿肺部听到哮鸣音。慢性支气管炎早期，肺部可无异常体征。　　三、临床分期　　一是急性发作期：病情加重，病程在1个月以内者，称为慢性支气管炎急性发作。　　患儿咳嗽加重，咯粘液痰量多并伴喘息。肺部可闻及散在的干、湿性罗音;　　二是慢性迁延期：急性发作后，病情增重，迁延超过1个月仍无明显缓解者。　　三是缓解期：主要包含：①慢性支气管炎发病季节，病情暂时稳定的缓解时期;②是在慢性支气管炎少发季节，病人无明显咳喘症状的相对稳定时期。

检查

1、一般检查 细菌感染时可出现白细胞总数和中性粒细胞增高，喘息型嗜酸性粒细胞增高。　　2.病原学检查 痰涂片可发现细菌或大量破坏的白细胞和杯状细胞，痰培养可发现致病菌。　　3.X线检查 早期可无异常，反复发作者可出现肺纹理增粗、紊乱，呈网状、条索状或斑点状阴影，以双下肺野明显。　　4.呼吸功能检查 慢性支气管炎早期病变主要在内径<2mm的小气道，临床症状不明显，常规肺功能测验大多正常，但闭合气量测验可见增大。当炎症蔓延至较大的支气管，在急性加重期，气道狭窄，阻力增加，常规通气功能测验如最大通气量、1秒钟呼气量、最大呼气中段流速均轻度减低。残气量轻度增加，但肺活量正常。　　5.其他 必要时做螺旋CT检查及支气管碘油造影。

诊断与鉴别

诊断1、病史 起病缓慢，病程长，多在冬季发病，早晚加重，尤其夜间为甚，常同时有慢性鼻炎，鼻窦炎，腺样体肥大及慢性扁桃体炎等疾病。2.临床表现(1)症状：主要症状为咳嗽，咳痰，或伴有喘息，常在感冒后产生持久性咳嗽，日久不愈，一般以晨起及夜间咳嗽为主，咳痰量可多可少，一般为白色黏液或浆液，泡沫性，偶可带血丝，伴有细菌感染时，多为脓性痰，清晨排痰较多，起床后或体位变动可刺激排痰，可伴有不同程度喘息，若伴肺气肿时可表现为活动后气急，约有半数患儿生长发育落后于同龄儿，体力较差。(2)体征：急性发作期背部或双肺底可闻及干，湿啰音，咳嗽后可减少或消失，有肺气肿时可有哮鸣音和呼气延长。鉴别诊断结合病史，临床表现及X线胸片检查，可以肯定诊断，但应与慢性鼻窦炎，增殖体肥大，睡眠呼吸暂停综合征，肺结核，变异性哮喘，支气管扩张症，纤毛功能异常症以及胃食管反流等慢性呼吸道疾病相鉴别。1、支气管哮喘 以反复咳喘为特征，呈突发突停，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后无症状，常有家族或个人过敏史，以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，可无喘息或哮鸣音，更须与本病鉴别。2.肺结核 有发热，乏力，盗汗及消瘦等症状，痰液找到结核杆菌及胸部X线检查可助鉴别。3.支气管扩张 表现为反复发作咳嗽，咳痰，咯血，合并感染时有大量脓性痰，X线胸片常见肺纹理粗乱或呈卷发状，螺旋CT检查及支气管碘油造影有助诊断。

治疗

中医称本病为“内伤咳嗽”，多因咳久不愈影响内腑功能失调所致。根据临床表现分为痰饮咳嗽和肺燥咳嗽。治法以健脾燥湿，化痰止咳，益阴润肺为主，可结合临床表现辨证施治。　　(1)风寒咳嗽型：咳嗽声重较急，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，咽痒，发热或不发热，头痛，苔薄白，脉浮。用杏仁、半夏、荆芥各6克，前胡、苏叶各10克，麻黄3克，生姜3片。水煎沮服，每日2次，每日1剂。　　(2)风热咳嗽型：咳痰不爽，痰黄稠粘，口渴咽痛，鼻流浊涕，发热头痛，有汗，舌苔微黄，脉浮数。用桑叶、菊花、连翘、枇杷叶各10克，杏仁、前胡、桔梗、黄芩各6克。水煎，每日1剂，分2次服。　　(3)热痰壅肺型：咳嗽痰多，稠粘难咯出，发热面赤，目赤唇红，烦躁不安，小便黄少，大便干燥，苔黄，脉滑数。用麻黄3克，生石膏15—20克，杏仁、黄芩、前胡、苏子各6克，川贝母、瓜萎仁各10克，莱菔于5克。水煎，每日1剂，分2次服;必要时可每日2剂。　　(4)痰饮咳嗽型：以咳嗽痰多为主，痰白而稀，容易咳出，胸脘痞闷，食欲不振，舌质如常，苔白腻，脉滑或濡滑，治以健脾燥湿，化痰止咳。常用二陈汤加减。处方举例：茯苓9g，橘红9g，半夏6g，杏仁6g，苏子6g，白芥子1、5g 。可进行加减： ①大便溏泻，舌苔白腻，加炒薏仁9g，党参9g，去杏仁和苏子。 ②痰声漉漉时，可加细辛1、5g，生姜3g。　　(5)阴虚燥咳型：咳嗽日久，干咳少痰，阴虚潮热，口渴咽干，或消瘦盗汗，手足心热，舌质稍红，舌无苔少苔，脉细数。治以养阴润肺止咳。常选用沙参麦门冬汤加减。处方举例：沙参9g，麦冬9g，白前9g，百部9g，紫菀9g，杏仁6g，青黛3g，乌梅9g，加减法如下： ①干咳少痰，不易咳出加贝母9g。 ②咳嗽日久不愈(无表证者)加五味子9g或银杏9g。　　中成药：　　(1)桑菊感冒片，或银翘解毒片，每日2次，每次3片，周岁内儿酌减。　　(2)川贝枇杷糖浆，每日2次，每次5毫升。或养阴清肺膏，每日2次，每次5—10毫升。周岁内儿酌减。　　(3)银黄口服液，每日2—3次，每次5毫升。　　按摩方法一　　1、常用手法　　(1)患儿扶抱或仰卧，家长固定患儿上肢，清肺经、退六腑各300次，推三关100次。　　(2)患儿俯卧位，分推肩胛骨100次，按揉肺俞、大椎各1分钟。　　(3)按揉膻中、丰隆穴各2分钟。　　2.随证加减　　(1)风热犯肺型：发热恶寒、汗少，头痛，口微渴，咳嗽气急，痰粘色白量少，胸胁隐痛，舌边尖红，苔薄黄。常用手法加　　①推太阳30次，推三关300次。　　②拿风池、肩井穴各10次。　　(2)痰热壅肺型：高热面赤，倾渴欲饮，咳嗽痰黄而粘，或夹血丝，或为铁锈色痰，胸闷气粗，胸痛，舌质红，苔黄腻。常用手法加　　①退六腑300次，清心经100次。　　②加揉丰隆50次，揉中脘3分钟。　　(3)热入心营型：发热不退，夜间加重，烦躁不安，时而谵语，甚至神志不清，气急，喉中痰呜，痰中带血，手足抽动，口唇干燥，舌苔焦黄。常用手法加　　①推六腑、清天河水各500次，清心经、清肝经各300次。　　②按揉曲池1分钟，推涌泉300次。　　按摩方法二 1、常用手法　　(1)按揉掌小横纹200次，清肺经300次。　　(2)清肝经300次，逆运内八卦100次。　　(3)点揉天突、膻中、丰隆穴各1分钟。　　2.随证加减　　(1)头痛、鼻塞加揉膊阳池50次。　　(2)高热不退，挤捏天突至剑突及两侧和大椎至第1腰椎及两侧，至皮下轻度瘀血为止。西医治疗(一)治疗　　1、一般措施 必须注意营养，加强户外活动和体格锻炼。对有关病因如鼻窦炎、增殖体炎等应及时根治。在重症肺炎之后，必须较长时间随访观察，特别对腺病毒肺炎患儿，应做X线复查，直到恢复为止。要重视季节性变化和避免可能存在的过敏原以减少发作次数。非特异性三联疫苗注射液，可提高血清干扰素与白细胞吞噬能力，值得试用。　　临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育病人避免和减少各种诱发因素。　　2.控制感染 视感染的主要致病菌和严重程度或根据病原菌药敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。　　新诺明干糖浆，2—5岁一次1/2包，6—12岁一次1～2包，一日3次口服。或乙酰螺旋霉素片，每日每公斤体重20—30毫克，分4次口服。　　3.祛痰、镇咳 对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用药，以求消除症状。常用药物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成药止咳也有一定效果。　　咳嗽：复方甘草合剂，每岁每次1毫升，每日3次。剧咳：咳必清5岁以上每次6.25—12.5毫克。　　咳痰不畅：氯化铵每日每公斤20—60毫克，分4次，口服。　　4.解痉、平喘 常选用氨茶碱、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20-40mg/d。　　5.气雾疗法 气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。　　(二)预后　　慢性气管炎如不能有效控制发作，常影响小儿正常发育，造成体质下降，或发生并发症而影响预后。小儿慢性支气管炎并非单一病因所致，可能与免疫功能低下、支气管异物及先天性支气管、肺发育异常等多种因素有关。通过小儿胸部 X线检查，甚至支气管镜查，一旦明确了小儿慢性支气管炎及其病因，须积极去除病因，结合抗感染、对症处理等措施，绝大多数患儿能够治愈，预后良好。治疗用药

并发症

并发阻塞性肺气肿：为慢性支气管炎最常见的并发症，患者常有气急症状，早期多在活动后如登楼或快步行走时感气急，以后发展到走平路时亦感气急。此外尚有疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。急性发作期并发呼吸衰竭或右心衰竭可出现相应症状。　　并发支气管肺炎：慢性支气管炎蔓延至支气管周围肺组织中，患有寒战、发热，咳嗽增剧，痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查，两下肺野有小斑点状或小片阴影。　　并发支气管扩张：慢性支气管炎反复发作，支气管粘膜充血，水肿，形成溃疡，管壁纤维增生，管腔或多或少变形，扩张或狭窄。扩张部分多呈柱状变化。　　并发肺不张：发病较急的一侧大叶肺不张，可有胸闷、气急、呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛，突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。　　并发营养缺乏和生长发育障碍等。

饮食与护理

慢性支气管炎患儿，病程较长，呈持久性咳嗽，体质多较差，故在用中西药治疗的同时，饮食调养也是一个重要的环节。　　1、食物宜清淡：新鲜蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、萝卜、胡萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等，不仅能补充多种维生素和无机盐的供给，而且具有清痰、去火、通便等功能;黄豆及豆制品含人体需要的优质蛋白，可补充慢性气管炎对机体造成的营养损耗，又无聚痰化火之弊端。　　②.强化平时饮食：患儿咳嗽日久不愈，耗伤正气，肺脾虚弱。故平时多选用具有健脾、益肺、补肾、理气、化痰的食物，如猪、牛、羊肺脏及枇杷、橘子、梨、百合、大枣、莲子、杏仁、核桃、蜂蜜等，有助于增强体质，改善症状。　　③.忌食海腥油腻：因“鱼生火、肉生痰”，故慢性支气管炎小儿，应少吃黄鱼、带鱼、虾、蟹、肥肉等，以免助火生痰。　　④.不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、葱、韭菜等辛辣之物，均能刺激呼吸道使症状加重;菜肴调味也不宜过咸、过甜，冷热要适度。　　⑤.嚼服干姜能缓解慢症状：中医认为，干姜为治寒饮痰嗽的要药。干姜性温味辛，具有散寒温中、祛痰涎、止呕吐的作用，对慢性气管炎属寒症者有较好疗效。而且，在感冒咳嗽时，睡前含1片干姜，晚上咳嗽也会减轻。根据现代药理分析，干姜主要含有姜辣素、龙脑、姜醇、柠檬酸等成分，这些挥发油成分均具有祛风散寒逐邪的作用。民间习惯在淋雨或涉水后，煮生姜红糖水喝，就可预防风寒感冒。干姜还具有兴奋血管运动中枢的交感神经的作用，可增强气管粘膜细胞的纤毛运动，有利于痰涎上运而排出。忌吃护理(1)按摩治疗小儿支气管肺炎主要起辅助治疗作用，本法对轻症患儿有一定疗效。　　(2)对重症肺炎患儿必须到医院就诊，以免延误病情，出现危险。　　(3)患儿所住房间要空气新鲜，温度适宜。注意事项

预防

慢性支气管炎的患儿，大多体格较差，必须加强营养，积极参加各种体育活动，锻炼身体，预防感冒。小儿肺炎咳嗽等症状的消失，比病变组织的恢复要快。所以，患儿家长不要认为肺炎症状消失即为痊愈而自行中断治疗，致使病情反复。在重症肺炎之后，必须长期随访观察，注意胸部X线复查，彻底治疗。对鼻窦炎、增殖体炎也要进行根治。　　对于季节气候的变化，要适时增减衣服。疑有对鱼、虾、蛋清等过敏者，要减少或禁止食用。慢性支气管炎多在气候寒冷的冬季发病，夏季较少，故可采用中医冬病夏治的方法。要避免被动吸烟，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响,以免诱发慢性支气管炎。