肝肿瘤

基本信息

疾病简介

肝肿瘤(hepatic tumor,tumor of liver)是指发生在肝脏部位的肿瘤病变。肝脏是肿瘤好发部位之一,良性肿瘤较少见,恶性肿瘤中转移性肿瘤较多。原发性肿瘤可发生于肝细胞索、胆管上皮、血管或其他中胚层组织,转移性肿瘤中多数为转移性癌,少数为转移性肉瘤。

病因

(一)发病原因肝癌的病因，经过许多研究，虽有一定认识，但其原因迄今尚未明了，目前研究认为致病因素：1.肝硬化肝细胞肝癌的患者约80%合并有肝炎肝硬化，而且多数病人是大结节性肝硬化，这可能由于肝细胞变性坏死，间质结缔组织增生，纤维间隔形成，残留肝细胞结节性再生，形成小叶，在反复增生过程中肝细胞可发生变异最终导致癌变。2.病毒性肝炎乙型肝炎与肝癌的关系较为密切，HbsAg阳性的病人，肝癌发生率明显高于HbsAg阴性病，丙型肝炎与肝癌的发生也有密切的关系。3.含有黄曲霉素的食物被摄取后，经消化道吸收，到达肝脏，引起肝细胞变性坏死，继而增生癌变。4.化学致癌物现已明确的有硝酸盐和亚硝酸盐等。5.机体的免疫状态肝癌的发生一般和抗体的免疫功能低下有关，尤其是和细胞免疫功能低下有着密切的关系。(二)发病机制肝母细胞瘤多为单病灶，位于肝右叶，可有或无包膜，切面灰白至棕色，有出血，骨化及坏死区，1967年Ishak和Gkunz将肝母细胞瘤分为两型：上皮型和上皮-间叶型，纯上皮型肿瘤呈结节状，切面均匀一致，由两类细胞组成，其一为胎儿型细胞，形似胎肝细胞，常排列成两个细胞厚的不规则肝板，细胞大小不一，但常小于正常的肝细胞，胞浆嗜酸性，含糖原，核圆形或椭圆形，嗜碱性，有少数核分裂象，其二为胚胎型细胞，分化稍差，排列成束状，细胞小而染色深，胞浆少，含少量或不含糖原，核染色深，常见核分裂象，混合型肿瘤切面由胶原纤维分隔呈分叶状，可见胎儿型细胞和胚胎型细胞分布区，由网状纤维支持，原始间叶细胞为长梭形，胞浆少，可见骨样组织，近年，CCSG(Children’s Cancer Study Group)，SWOG(Southwest Oncology Group)和POG(Paediatric Oncology Group)根据Weinber和Finnegold的建议将肝母细胞瘤分为胎儿型，胚胎型，粗梁型和小细胞未分化型(间变型)，肝细胞癌含有分化好的大多角形细胞有嗜酸性胞浆，细胞形成肝索结构，周围被血管窦包绕，两种肿瘤均可见髓外红细胞增生灶，也多侵犯肝右叶，约半数病人肿瘤侵及右及左叶或为多中心性，最常转移到肺，腹腔内局部扩散也不少见，较少见的是转移到中枢神经系统。

症状

1、小儿多以不规则局限性肝肿大为最初症状，肿块位于右腹或右上腹部，病史中常记述肿瘤生长迅速，有的可达脐下或超越中线，表面光滑，边缘清楚，硬度中等，略能左右移动，无压痛，早期除有轻度贫血外，一般情况多良好，晚期则出现黄疸，腹水，发热，贫血，体重下降，腹壁可见静脉怒张，并可因腹内巨大肿块造成呼吸困难，约20%肝母细胞瘤病例有骨质疏松，严重者可导致多发骨折。2、很多病人就诊时有贫血和血小板增多，尤多见于肝母细胞瘤患儿，肝母细胞瘤患儿的肝功能常正常，但肝细胞癌病例因并发于肝炎或肝硬化，血清胆红素，碱性磷酸酶和转氨酶可能增高，60%～90%肝细胞癌病例和90%以上肝母细胞瘤病例的甲胎蛋白增高，肝母细胞瘤病儿尿内胱硫醚(cystathionine)排泄增多。3、其他原发性肝肿瘤常见的有海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种，前者因肿瘤生长可压迫肝组织，使肝细胞变性，有时肿瘤内有动静脉短路，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡，小的血管瘤生长慢，可无临床症状。4、血管内皮细胞瘤属于恶性，肝内有血窦形成，临床上可有疼痛，高热及黄疸，病程缓慢，但预后不佳。5、肝错构瘤，畸胎瘤及单发或多发肝囊肿等均极少见。

检查

血清学和影像学的不断发展为亚临床肝癌的早期诊断提供了各种方法，临床上把血清学诊断称为“定性诊断”，影像学诊断称为“定位诊断”，穿刺活检或脱落细胞检查称为“病理诊断”这些方法的综合应用可提高诊断的正确率。1.甲胎蛋白(AFP)检测AFP对肝细胞其准确率达90%左右，其临床价值有：(1)早期诊断：能够诊断亚临床病灶，可在症状出现8个月前左右做出诊断。(2)鉴别诊断：因89%肝细胞癌病人血清中AFP大于20ng/ml，因此甲胎蛋白低于此值又无其他肝癌证据者，可排除肝癌。(3)有助于反映病情好转与恶化，AFP上升者表示恶化，下降者如临床也改善则病情好转。(4)有助于判断手术切除的彻底以及预示复发与否，术后AFP下降至正常值者示切除彻底，降而复升者提示复发，也可在复发症状出现前6～12个月做出预报。(5)有助于对各种治疗方法做出评价，治疗后AFP转阴率越高，其效果越好。AFP假阳性，并非所有AFP阳性的病人都患有肝癌，AFP假阳性主要见于肝炎，肝硬化，两者占假阳性病例的80%，此外还有生殖腺胚胎癌，消化道癌，病理性妊娠，肝血管内皮瘤，恶性肝纤维组织瘤等，AFP阴性病人的诊断，AFP阴性不能除外肝癌诊断时，可进行酶学检查，其中较有临床意义的是：α1抗胰蛋白酶(AAT)，γ-谷氨酰转酞酶(γ-GT)，癌胚抗原(CEA)，碱性磷酸酶(AKP)等，这些血清学的化验结果在肝病病人都有可能上升，但都不是特异性。2.肝穿刺活组织检查对诊断基本明确的可以不做肝穿刺检查，因为肝脏穿刺有一定的并发症，最常见为出血，另外肝穿刺时穿刺针会穿过门静脉或肝静脉及胆道，此种情况就有可能会有癌细胞被带到血管内，引起转移。3.B超可显示大于1cm的肿瘤，诊断正确率为90%，可显示肿瘤大小，部位形态，数量，肝胆管，门静脉，脾脏，腹腔淋巴结等，同时对有无肝硬化，脾大腹水也可做出诊断。4.CT对肝癌的诊断准确率为93%，最小分辨显示为1.5cm，其优点是可直接观察肿瘤的大小，位置和肝静脉门静脉的关系，并可诊断门静脉或肝静脉有无癌栓。5.血管造影肝动脉造影可了解病变的血运情况以判断手术的可能性及指征，可显示1.5cm左右的肿瘤，是目前影像学诊断方法中，分辨力最高的一种，同时对鉴别肝血管瘤有重要的意义，在明确诊断的同时，还可了解肝动脉有无变异现象，对肝切除手术有很重要的帮助，如果为中晚期肝癌，不能手术治疗时，可给以栓塞和(或)化疗。6.MRI和CT相比基本一致，但对一些难以鉴别的肝肿块有帮助。7.放射性核素扫描对难以和血管瘤相鉴别的病人可运用血流扫描加以鉴别，因放射扫描的分辨力低，一般很少用来做肝癌的诊断方法。8.腹腔镜在难以确诊的病人可考虑用腹腔镜检查，直接观察肝脏，肝表面肿物及腹腔内的情况。9.X线检查X线透视下可见右膈升高，运动受限或限局性隆起，30%病例在X线平片中可见肿瘤内有钙化影，约10%病例诊断时有肺转移瘤。

诊断与鉴别

诊断根据临床表现和实验室、辅助检查结果可以论断，临床诊断要点：1.既往肝炎史。2.肝区疼痛和其他临床症状。3.AFP>400µg/L持续4周以上，或者AFP>200µg/L持续8周以上。4.B超，CT发现肝脏有占位性病变，可除外转移或良性肿瘤。鉴别诊断首要区别肝大的原因，是否为代谢性疾病，良性肝肿瘤，如肝海绵状血管瘤以及肝的转移瘤如神经母细胞瘤，经甲胎蛋白测定，超声波探测和CT或核磁可协助诊断。用静脉肾盂造影检查，可与腹膜后肿瘤如肾母细胞瘤，神经母细胞瘤，畸胎瘤相鉴别。

治疗

1、肝热血瘀型：上腹胀满，疼痛拒按，可触坚硬包块，胸胁窜痛，烦热口干，口苦欲饮，便干溺黄。或短赤，肤燥无华，舌质淡或暗红，时有齿痕，苔白厚，脉弦数或弦滑有力。治当清肝解毒，活血化瘀，软坚散结，培土固元。药用半枝莲、板蓝根、蛇舌草、七叶一枝花、蟾皮粉、蜈蚣、柴胡、白芍、元胡、田三七、丹参、干七、海藻、生牡蛎、夏枯球、白术、晒白参、茯苓、木香、另用人工牛黄引药入肝。便干结加知母、大黄，痛加威灵仙、五灵脂、蒲黄、徐长卿等，实际就是“华虎内攻汤”加减运用。2、肝盛脾虚型：表现为上腹包块，胀顶不适，消瘦乏力，倦怠气短，腹胀纳少，食后胀甚，眠差转侧，口干不饮，大便溏数，溺黄短，甚则黄疸，腹水，下肢浮肿，舌质胖，苔白腻，脉弦细。治则健脾益气，泻肝消结。药用白术、党参、茯苓、薏米、半枝莲、板蓝根、七叶一枝花、白花蛇舌草、蟾皮、绵茵陈、柴胡、厚朴、人工牛黄(冲)、夏枯球、生牡蛎等。随症加减。如气短乏力甚者加晒白参、太子参;腹胀满重者加槟榔、木香;腹水黄疸去蜈蚣加泽泻、车前子、公英、徐长卿;有淋巴转移者加猫爪草、半夏、贝母、猫眼草。3、肝肾阴亏型：表现膨胀肢肿，蛙腹青筋，四肢干瘦，短气喘促，唇绛口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚者神志不清，语无伦次，寻衣摸床，或上下血溢，舌光无苔，舌质红绛，脉细数无力。治宜滋水涵木，益气育阴。药用山芋肉、枸杞子、女贞子、知母、生地、白芍、西洋参、生晒参、麦冬、仙鹤草、半枝莲、蛇舌草、板蓝根、七叶一枝花等。本型已属晚期的后期，多有危症出现，若浮水胀甚，重用木香加降香，以理气;神昏谵语，(肝性脑病)加羚羊角粉和安宫牛黄丸，醒脑净，清脑开窍;上下溢血，加鲜旱莲草，鲜藕节(汁)，水牛角或青羊角等。

西医治疗
1、治疗最有效的治疗是手术切除病变，良性或恶性肿瘤均可手术切除，约95%病例的病变可做完整切除。手术后4～6周肝组织可迅速修复，此时应复查CT及AFP和B超以作为日后复查的基础。肿瘤相对的对放疗不敏感，联合应用顺铂与多柔比星(阿霉素)对肝母细胞瘤有效，可使不能切除的肿瘤转变为能手术切除的病变，并可清除肺转移灶。广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者，目前尚无有效疗法。对侵及左、右肝叶的不能切除的血管瘤患儿，对引起心力衰竭的肝血管瘤如不能切除，可做肝动脉结扎。目前主张做肝动脉插管栓塞治疗。2、预后肝母细胞瘤经手术完整切除，存活率为85%，而肝细胞癌的存活率仅9%～35%。不完整切除肿瘤的患者常有局部复发而最终死亡。肝移植的结果也不乐观。其他原发性肝肿瘤常见的有：海绵状血管瘤及血管内皮细胞瘤两种,前者因肿瘤生长可压迫肝组织使肝细胞变性，肿瘤内有动静脉短路时，可致小儿心力衰竭或因肿瘤破裂出血死亡。血管内皮细胞瘤可因肿瘤生长慢而无临床症状。血管内皮细胞瘤属于恶性，病程缓慢，但预后不佳。广泛的良性肝肿瘤不能行肝切除者，目前尚无有效疗法。

治疗用药
治疗方式：手术治疗 支持性治疗治疗周期：1-3个月治愈率：55%常用药品： 注射用丝裂霉素 消癌平糖浆

并发症

常并发黄疸、腹水、骨质疏松，可导致多发骨折、贫血和血小板增多等。肝脏一旦出现恶性肿瘤将导致危及生命的严重后果。又由于肝脏具有丰富的血流供应，与人体的重要血管关系密切且肝脏恶性肿瘤发病隐匿，生长快速，因此治疗甚为困难，目前总体疗效和预后不十分理想。

饮食与护理

饮食原则1、选用去脂牛奶或酸奶。　　3、每天吃的鸡蛋黄不超过2个。　　2、常吃少油的豆制品和面筋。　　3、每天食用新鲜绿色蔬菜500克。　　4、吃水果后要减少主食的食量，日吃一个苹果。　　5、山药、白薯、芋头土豆等，要与主食米、面粉调换吃，总量应限制。　　6、每天摄入的盐量以5--6克为限。　　7、经常吃鱼、虾等海产品。　　8、降脂的食品有：燕麦、小米等粗粮，黑芝麻、黑木耳、海带、发莱以及菜花等绿色新鲜蔬菜。　　9、绝对禁酒。　　10、忌用动物油;植物油的总量也不超过20克。　　11、不吃动物内脏(即下水、下货)、鸡皮、肥肉及鱼籽、蟹黄。　　12、忌食煎炸食品。　　13、不吃巧克力。　　14、葱、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。

忌吃


护理
1 避免情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动；　　2 避免过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；3 戒除不良的生活方式或习惯：忌烟忌酒，不吃霉变的粮食，少吃腌制肉制品等；4 生活规律，日常起居，户外活动，饮食营养，身体锻炼，规律化；5 避免感染乙肝和丙肝。

注意事项

预防

1、小儿肝细胞癌常并发于肝硬化或原有的肝实质病变。如继发于胆道闭锁及巨细胞肝炎的肝硬化发生肝恶性瘤的病例增多，应积极防治。2、对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒(HBV)和(或)丙肝病毒(HCV)感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。3、对AFP>400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT(或)磁共振成像(MRI)等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和(或)MRI检查。4、若高度怀疑肝癌，则建议进行数字减影血管造影(DSA)肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状，做到早发现。