严重急性呼吸综合征

基本信息

疾病简介

非典型肺炎于2002年11月开始在广东地区流行，此后相继在香港地区和其他国家陆续报告，临床主要表现为肺炎，在家庭和医院有显著的聚集现象，病原 体为新的冠状病毒，WHO也将其命名为SARS病毒，极易引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，因其死亡率高、传染性强，抗生素疗法治疗无效，而受到医学界的密切关注。WHO于2003年3月15日将其命名公布为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)， 2003年5月中华医学会儿科学分会呼吸学组召开儿童SARS专题研讨会，认为，为了国内外交流方便，将其命名为SARS。小儿发病年龄3个月～13岁，多发生在3岁以上儿童，发病无明显性别差异。一般有明确SARS接触史。

病因

冠状病毒是一类单股正链RNA病毒。电镜下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠状，故于1968年得以命名。人冠状病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠状病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人肠道冠状病毒引起腹泻;冠状病毒所致感冒和腹泻均是自限性的。冠状病毒主要以感染呼吸道为主，少数感染肠道，极少数有神经症状。故呼吸道分泌物是其主要的传播途径，亦可经粪-口途径和直接接触传播。
SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，从已经完成的几株病毒全基因组测序来看，其基因组全长由29206～29727个核苷酸，差异很小，氨基酸同源性则更高。直径80～140nm，周围有鼓槌状冠状突起，突起之间的间歇较宽，病毒外形呈日冕状，表现出冠状病毒的典型特征。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其他人类冠状病毒。在干燥塑料表面最长可活4天，尿液中至少1天，腹泻患者粪便中至少4天以上。高温、常用的消毒剂或固定剂可使其失去感染性。
SARS病毒是引起这次SARS的主要病原体。目前的了解，SARS病毒的特点有传染性高，致病性强，是全新的一种冠状病毒或高度变异株。新冠状病毒可能通过以下途径传播：通过眼、鼻、口途径被感染。与患者密切接触，而未采取相应的防护措施。直接接触患者的分泌物或被污染的物体。可能通过空气和尚不明确的途径传播。该病毒是一种新的病原，在病毒的分类、结构与功能、致病性、病原学诊断、流行病学特征及防治均需大量的研究。

症状

起病急，潜伏期1～16天，常见为3～5天。主要表现为发热和咳嗽。轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。病情似较成人轻。

检查

(1)三大常规及结核菌素实验(血常规须在入院后连续3天动态检测)。
(2)正、侧位胸部X线片检查(早期1次/d，连续3～4次)。
(3)心电图检查，阳性结果定期复查。
( 4)支原体抗体、衣原体抗体检测，有关细菌和病毒学检测。
(5)血沉、C反应蛋白、心肌酶、肝功能、肾功能、血电解质检测。
(6)对重症者进行血气分析。

诊断与鉴别

包括普通肺炎、免疫功能损害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。SARS的动态变化快，多数病例病变初期的小片状影像迅速发展为单侧肺或两肺的多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较少见。此外，SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实变影像较为少见，一般无明显的肺不张，病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔、肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别诊断原则是影像表现密切结合病史、临床表现和实验室检查。对于与一般肺炎的鉴别，要重视疾病的临床、实验室检查和影像特点。在与免疫功能损害患者肺炎的鉴别上，如卡氏肺囊虫肺炎和巨细胞病毒肺炎等，要重视相关的病史及影像表现。在与非感染疾病的鉴别方面，如肺水肿、肺出血和过敏性肺炎等，有无急性感染的临床表现是鉴别诊断的关键。儿童SARS的诊断原则与成人相同，但SARS以外的病毒性为以及支原体肺炎、衣原体肺炎在小儿多发，应注意排除。

治疗

中医预防措施 一般健康人群服用的中药：处方一：鲜芦根20g、银花15g、连翘15g、蝉衣10g、僵蚕10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶饮，连续服用7～10天。处方二：苍术12g、白术15g、黄芪15g、防风10g、藿香12g、沙参15g、银花20g、贯众12g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。处方三：贯众10g、银花10g、连翘10g、大青叶10g、苏叶10g、葛根10g、藿香10g、苍术10g、太子参15g、佩兰10g，水煎服，2次/d，连续服用7～10天。与非典型肺炎病例或疑似病例有接触的健康人群,在医生指导下,服用的中药处方：生黄芪15g、银花15g、柴胡10g、黄芩10g、板蓝根15g、贯众15g、苍术10g、生苡仁15g、藿香10g、防风10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，连续服用10～14天。

西医治疗
儿童SARS的治疗可参照成人的治疗原则，但儿童较少需要机构通气，禁用水杨酸类解热镇痛退絷，也不宜使用胸腺肽，对于儿童应该更加严格地掌握使用糖皮质激素的适应证、剂量和疗程。
1.治疗方案
2003年5月全国儿童严重呼吸综合征诊疗方案(试行)如下：
(1)一般治疗：环境通风、休息、多饮水、加强营养。
(2)高热：发热超过38.5℃者，全身酸痛明显者，可使用物理降温措施或给予解热镇痛药，如布洛芬(低于38.5℃者给半量)。禁用阿司匹林。
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒：可用利巴韦林10～15mg/(kg·d)，静脉滴注或口服7～10天。
(5)抗生素：大环内酯类抗生素如阿奇霉素10mg/(kg·d)，可静脉滴注5天，停药3天，为1个疗程;根据病情可考虑再用1～2个疗程。若出现其他细菌感染，视情况选用第一代或第三代头孢菌素。
(6)免疫调节药：人血丙种球蛋白400mg/(kg·d)，静脉滴注3～5天。重症患儿可考虑用血浆，10～20ml/(kg·d)，连用3～5天。
(7)肾上腺皮质激素：严格除外禁忌证后，重症患儿(高热、咳重、气促、胸部X线片改变明显且进展快，或伴有其他脏器损害)在加强支持治疗的前提下可选用。如甲泼尼龙2mg/(kg·d)，用2～3天;或选用地塞米松0.1～0.2mg/(kg·d)。
(8)其他：营养心肌药物，如能量合剂和维生素C;护肝药物等。
(9)及时早期给氧及保持呼吸道通畅。
(10)中医中药治疗：应辨证施治。
(11)呼吸衰竭及其他并发症：请ICU及有关科室会诊，尤应注意呼吸机的使用指征和方法。

治疗用药
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并发症

　 SARS的并发症一般发生在疾病最为严重的阶段之后。肺部继发感染、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、呼吸循环衰竭、多器官功能障碍、休克等。肺部继发感染是重要的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长，也可引起空洞及胸腔积液。

饮食与护理

　 应注意合理的营养及补充足够的水分。肺炎患儿常伴有高热、胃口较差、不愿进食，所以饮食宜清淡、易消化，同时保证一定的优质蛋白。伴有发热者，给予流质饮食(如人乳、牛乳、米汤、蛋花汤、牛肉汤、菜汤、果汁等)，退热后可加半流质食物(如稀饭、面条、蛋糕之类的食品)，因为肺炎患儿水分的蒸发比平时多，故必须补充适量的糖盐水。

忌吃


护理
　如果孩子患上肺炎之后，除了药物治疗外，家庭护理对疾病的预后也起着至关重要的作用。父母应做好以下护理工作：
　　要保持安静、整洁的环境，保证患儿休息。室内人员不要太多，探视者逗留时间不要太长，室内要经常定时通风换气，使空气流通。
　　加强皮肤及口腔护理，尤其是汗多的患儿要及时更换潮湿的衣服，并用热毛巾把汗液擦干，这对皮肤散热及抵抗病菌有好处。对痰多的患儿应尽量让痰液咳出，防止痰液排出不畅而影响肺炎恢复。在病情允许的情况下，家长应经常将小儿抱起，轻轻拍打背部，卧床不起的患儿应勤翻身，这样也可使痰液容易咳出，有助于康复。
　　保持呼吸道通畅，小儿患肺炎时，肺泡内气体交换受到限制，体内有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或气管、支气管内有大量痰液，会影响空气的吸入，加重缺氧。因此，家长要及时为患儿清除鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅。室内要保持一定的湿度，避免空气干燥，有利于痰液咳出。
　　按时服药、打针，以免影响疗效。由于小儿抗病能力较差，尤其是小婴儿病情容易反复，当家长发现小儿呼吸快，呼吸困难，口唇四周发青，面色苍白或发绀时，说明患儿已缺氧，必须及早抢救。

注意事项

预防

1、一般预防措施 非典型肺炎的预防从5个方面做好预防保护措施，避免被感染：
保持生活、工作环境的空气流通; 每次开窗10～30min，使空气流通，病菌排出室外。可用食用醋酸熏蒸消毒空气，有条件的还可以用一些经卫生行政部门批准的空气消毒剂，按照其使用说明进行喷雾或者熏蒸消毒。
勤洗手。经常用流动水、肥皂洗手，在饭前、便后、接触污染品后最好用250～1000mg/L 1210消毒剂或250～1000mg/L 有效碘的碘伏或用经批准的市售手消毒剂消毒。
凡与病人接触者需戴口罩，探视者必须戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。
根据天气变化，注意防寒保暖，多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力，防止疾病的发生。
家居卫生要注意。进行湿式清扫，以免尘土飞扬而将病菌带入空气中，同时应注意地面保持干燥。桌椅、热水瓶、把手、开关、地面、厕所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒剂喷洒或擦拭，像水龙头、厕所门把手以及比较潮湿的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重点消毒。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h。餐具消毒时要全部浸入水中，消毒时间从煮沸时算起。棉布类与尿布等可煮沸消毒10～20min，或用0.5%过氧乙酸浸泡消毒0.5～1h，对于一些化纤织物、绸缎等只能采用化学浸泡消毒方法。
2、要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施。努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，特别是在SARS流行的情况下，要采取措施，确保“四早”措施落实到位。强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播。对患者及疑似患者及其探视者实施严格管理。除早期诊断，早期隔离病人外，对病人的排泄物、分泌物及病人接触的环境、物品进行消毒隔离。密切接触者应每天早晚各测试体温1次，一旦发生发热等临床症状，必须到指定医院实施医学观察。