肝癌

基本信息

疾病简介

肝癌（liver cancer），是发生在肝脏的恶性肿瘤，可分为原发性和继发性两大类。由肝细胞或肝内胆管上皮细胞癌变所引发的称之为原发性肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC)，是我国常见的恶性肿瘤，城市地区男性肿瘤疾病排第三位，女性排第六，其死亡率在恶性肿瘤中居第二位。而继发性肝癌是指起源于机体肝脏以外的器官，经过直接或血液、淋巴途径转移至肝脏而形成的恶性肿瘤。常见的转移性肝癌有来自胃、胰腺、胆道、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤。

病因

原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素复杂过程，接受遗传和环境双重因素影响。

根据现阶段流行病学及实验研究资料总结如下：

1、遗传因素：包括种族与家庭，不同种族人群的肝癌发病率不同，肝癌明显存在家族聚集现象。

2、感染性疾病：在我国，肝癌患者中90%同时伴有乙型病毒性肝炎（HBV）感染；在西方国家，以丙型病毒性肝炎（HCV）感染为主。其发病机制为：病毒感染--慢性肝炎--肝硬化--肝癌。另外寄生虫如血吸虫、华支睾吸虫感染也可能诱导肝癌发生。

3、饮食习惯：长期酗酒可导致酒精性肝病，进一步进展可经肝硬化或肝纤维化导致肝癌。长期大量进食霉变食物（致癌物为黄曲霉素）或含亚硝胺食物（腌腊品）等也与肝癌的发生有密切关系。

4、其他因素：包括亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质可能有致癌作用。

症状

原发性肝癌起病隐匿，早期无明显症状。患者有不适就诊时多已进入中晚期，常以转移病灶症状为首发表现。

常见的临床表现有：

1、肝区疼痛：多为右上腹，多呈持续性胀痛或钝痛。

2、上腹部包块：原因是肝脏进行性增大，质硬，表面凹凸不平，边缘钝而不整齐，可有压痛，部分患者可扪及上腹部肿块。

3、消化系统症状：腹胀、食欲不振、可伴有黄疸。

4、肝硬化症状：包括上消化道出血、腹水等。

5、全身症状：乏力、纳差、进行性消瘦等。若转移至其他部位，可产生相应症状。

检查

1.实验室检查主要为肝癌标记物检测：甲胎蛋白（AFP）为肝癌普查、诊断及疗效判断应用最广泛的标志物，在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤及活动性肝病的基础上，AFP＞400ng/ml为诊断肝癌的条件之一。临床上约30%的肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使阳性率明显提高。其他肝癌标志物对于肝癌尤其是AFP阴性肝癌的诊断有一定帮助作用如异常凝血酶原（PIVKA-II）、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同功酶等。

2.影像学检查包括：

1)、超声：是检查肝癌的首选方法，也是简便易行的筛查方法，可显示肿瘤的大小、形态、位置以及重要管道如肝静脉、左右肝管与门静脉有无侵犯或癌栓，其诊断符合率可达90%。利用多普勒效应超声造影还可以帮助了解病灶的血供特征，有助于判断肝脏占位性质。

2)、增强CT/MRI ：可以更客观和敏感的检测肝癌，判断肿瘤性质，了解病灶与周围组织的关系。是肝癌诊断和鉴别诊断的重要手段。可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。普美显（钆塞酸二钠注射液）是一种肝细胞特异性摄取的MRI造影剂，核磁共振应用普美显增强，与普通动态核磁共振增强相比，可以显著地提高肝脏结节检出率及性质判断的准确率。

3)、选择性肝动脉造影（DSA）：对增强CT/MRI不能明确的微小病灶具有补充作用。

4)、穿刺活检：在B超或CT导引下行穿刺活检，若结果呈阳性，可明确诊断。结果呈阴性时尚需结合其他检查结果加以判断。该检查属创伤性检查，有一定风险，需酌情应用。

诊断与鉴别

肝癌诊断标准：

1、具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm；

2、一项典型的影像学表现，病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml；3、肝脏活检阳性；满足以上三项中的任一项，即可诊断肝癌。小病灶的诊断需要结合临床多方面考虑。鉴别诊断：1、继发性肝癌：继发性肝癌呈多发性结节，临床症状以原发癌表现为主，血清AFP阴性。2、肝硬化结节：肝癌行增强CT/MRI检查可见动脉期强化，呈“快进快出”。若无强化表现，则考虑为肝硬化结节。AFP＞400ng/ml有助于鉴别。普美显核磁共振具有良好的鉴别作用。

3、活动性病毒性肝炎：活动性病毒性肝炎的血清AFP也可升高，应定期多次随访测定AFP和ALT（谷草转氨酶：常用来判断肝功能异常的指标）。若两者同步升高或ALT持续升高至正常的数倍，则肝炎可能性大。若两者变化无相关性，或AFP持续升高，ALT无明显升高，多考虑为肝癌。

4、肝脓肿：肝脓肿临床表现较明显，包括发热、肝区疼痛，明显压痛等，查血常规可见白细胞和中性粒细胞增多。超声检查常可鉴别，必要时可行超声引导下诊断性穿刺或药物试验性治疗以鉴别。

5、寄生虫感染：结合患者相关生活史以鉴别。

6、肝良性肿瘤：发生于肝脏的良性肿瘤主要为肝血管瘤、肝腺瘤等。可通过超声、增强CT/MRI检查进行鉴别，必要时可行肝活检或切除。

治疗

肝癌对化疗和放疗不敏感。常用的治疗方法有：

1、手术治疗：肝癌切除是最为有效且应用最多的方法之一，部分病人通过手术完整切除癌症病灶能显著改善临床症状，延长患者生命。我国肝癌患者多合并肝硬化，术前需行测定吲哚氰绿15分钟滞留率（ICG-15：反映肝脏储备功能的一种灵敏准确的指标），判断患者是否适合行部分肝切除手术并确定安全合适的切除范围。手术治疗具有一定风险，术后复发率较高，因此术后要行随访并行综合治疗。肝移植手术也是行之有效的手术方式，该术式完整切除整个病肝，对于肝癌、肝硬化具有同期治疗的效果。但临床存在着技术难度高，供体不易获得的难题。肝癌晚期出现大血管侵犯或远处转移，不宜施行肝移植。

2、局部消融治疗：局部消融主要包括：经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI）、射频及微博消融（RF）、肝动脉栓塞（TAE）等。这些方法都是通过相关技术直接毁损局部肿瘤或破坏癌肿的生存条件，以达到治疗性切除的目的。与常规手术切除相比，具有靶向好、创伤小、可重复等优点，也是目前常用的中晚期肝癌或无法接受手术治疗的手段。

3、药物治疗：主要是靶向性化疗，如多吉美（甲苯磺酸索拉非尼片）是一种常用的多靶向性治疗肝癌的口服药物，用于无法手术切除或远处转移的肝细胞癌。另外，对于合并HBV感染的患者，需给与长期服用抗病毒药物，肝移植患者则需要终生使用免疫抑制剂。

4、综合治疗：综合治疗的理念是近年兴起的方法与理念，并为临床上广泛认同。综合治疗即包括了上述多种治疗手段，例如通过局部治疗减轻患者症状，缩小病灶，为后期手术治疗创造条件，配合靶向药物治疗降低术后复发率。综合治疗是通过系统地分析患者病情，为患者量身定做，以延长患者生命，提高患者生存质量为目的，综合应用多种治疗手段治疗肝癌的科学的治疗方法。

并发症

1、肝癌破裂出血肝癌破裂出现常表现为突发的肝区和腹部疼痛，如果肝脏的被膜没有破裂，出血常积聚在肝被膜下，一旦包膜破裂将形成大量的血性腹水。患者有心慌、冷汗、眼前发黑、血压下降及腹胀等症状。

2、肝昏迷常见于肝癌的终末期，多由上消化道大出血诱发，或因进食大量蛋白质等诱发中枢神经系统症状。轻度的表现为行为举止异常，例如睡眠颠倒、随意小便等，进一步发展可出现烦躁、定向障碍，最后发展为昏迷。

3、上消化道大出血由于肝癌常合并肝硬化背景，故常常因门静脉高压引发食管胃底静脉曲张破裂出血，偶有上消化道溃疡出血。轻者表现为黑便（大便呈鞋油样黑色），重者可呕血，出血量大而休克，死亡率较高。

4、感染肝癌患者免疫功能低下，加上肝功能不全，容易并发感染。常见的感染是自发性腹膜炎，患者有发热、腹痛、腹水突发加重，化验可有白细胞的升高，腹水浑浊，腹水白细胞增多，做腹水微生物培养可以培养出细菌。

5、肝肾综合征是肝癌晚期的一种并发症，表现为少尿、大量腹水、水肿，该并发症是肝功能衰竭后继发性的肾功能障碍。

饮食与护理

1、保持健康的饮食习惯，日常饮食定时定量，少吃多餐；

2、多吃蔬菜和水果；

3、食物要新鲜，不吃过期霉变的食物，不吃生肉；

4、尽量食用易消化的食物，并保持大便通畅；

5、忌暴饮暴食，忌烟酒、烧烤、腌制、油炸食物。忌油腻、辛辣、刺激性食物。有肝硬化患者避免食用多骨剌、粗糙坚硬的食物。

预防

1、保持良好的生活饮食习惯，包括规律作息，充足睡眠，避免过量饮酒，不吃生冷、霉变食物等。

2、病毒性肝炎及肝硬化的患者，需遵医生指导，坚持服药，定期复查。

3、定期行体格检查，以望早发现、早诊断、早治疗。