胆囊癌

基本信息

疾病简介

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。

病因

继发性感染（80%）： 胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎，胆石病与胆囊癌的发生密切有关。 其他疾病（20%）： 胆汁淤积，胆固醇代谢失常，炎症性肠病，遗传因素，性激素，X线照射，胆汁内的致癌因子，良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据，目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

症状

胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状，临床表现无特异性，可酷似急，慢性胆囊炎或胆石病，应注意鉴别，右上腹扪及块物者约占半数，晚期可出现肝大，发热，腹水和贫血等。 实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选，超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏，胆道的浸润情况都有一定价值，经皮肝穿胆道造影(PTC)，逆行胰胆管造影(ERCP)，CT及MRI都有一定诊断价值，进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查，在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右，腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断，腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌，其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。

检查

1.肝功能试验血清胆红素升高，早期以直接胆红素为主，晚期间接胆红素亦升高，血清转氨酶升高(主要为ALT)，与黄疸不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高，碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH)，γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT)，显著升高。2.肿瘤标志物血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高，亦有助于诊断，有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml，胆石组为67U/ml(P<0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。3.癌基因及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%，部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达，而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞，而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达;P53在胆囊癌中阳性表达率为50%～65.5%，P53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态，bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%，故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断，预后判断有重要意义，此外，NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P<0.05)，且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P<0.05)，对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。4.细胞凋亡胆囊癌中细胞凋亡率达40%，分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌，表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用，并可作为胆囊癌预后指标。5.B型超声是胆囊癌诊断的首选方法，B超对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%，通常胆囊癌超声图像有壁增厚型，隆起型，混合型，实块型4种表现，早期当胆囊失去正常形态;胆囊壁局限增厚，表面不平;胆囊壁可见局限性实质性回声团块;内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌，同时，B超还可发现肝内外转移灶，肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩张，肝门部淋巴结肿大等重要征象，此外，在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因，针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断。6.CT对胆囊癌诊断率为65%～90%，可定位定性，表现胆囊壁不规则结节状增厚或均匀增厚;囊腔内软组织块影;腔内有单发或多发小结节改变;常伴胆囊结石或囊壁钙化，依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称炎症型，占25%)肿块型(占50%)，结节型(占25%)3种类型，上述各型都可出现胆管梗阻和肝转移。7.MRI诊断率相似于B超，CT，胆囊癌的MRI检查多采用自旋回波，对胆囊癌分为肿块型和浸润型，肿块型在T1加权像为低信号，T2加权象为高或稍高信号;浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号，T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号，MRI对肿瘤侵犯血管和各种扩散方式较CT为佳，磁共振胆道造影‘MRC’图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。8.逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%～70%左右，可显示胆囊胆管病变，胆囊充盈缺损或不显影，肝门部或胆总管移位或狭窄等。9.腹腔镜或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形，囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平，有异常血管行走，如在腹腔镜直视下直接行胆囊造影，活检或胆汁细胞学检查则可确诊。超声波腹腔镜(IUS)具有高分辨力，还可以在胆囊各方向进行检查，更清楚地观察胆囊各层结构，且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。10.腹腔动脉造影诊断率为70%～80%，可见胆囊动脉增宽，粗细不均，中断，扭曲或有新生肿瘤血管。11.X线检查口服胆囊造影与静脉胆管造影可显示胆囊，胆管形态和大小，以推测有无梗阻性胆囊或胆管扩张，同时了解胆囊，胆管是否有充盈缺损及受压，但85%以上不显影，诊断价值较小。

诊断与鉴别

老年人胆囊癌诊断鉴别 诊断标准 超声可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏胆道的浸润情况都有一定价值经皮肝穿胆道造影(PTC)逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上;此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。 鉴别诊断 1.原发性肝癌：多有肝硬化病史，常在肝硬化基础上恶变，故有肝硬化临床表现，肝右叶缩小，左叶代偿性大，胆囊触不到，脾大，AFP阳性，B超，CT，MRI检查可资鉴别。 2.壶腹周围癌：表现为中上腹痛，梗阻性黄疸，消瘦与胆囊肿大，相似于胆囊癌，但本病常不伴慢性胆囊炎，胆石症，较常见消化道出血，十二指肠镜检及活检可确诊。 3.胆总管结石：患者具有突发性寒战，高热，发作性上腹剧痛，黄疸为深浅波动性，完全性梗阻性黄疸极少超过1周等特点可与胆囊癌鉴别，ERCP，PTC，静脉胆道造影诊断率高。

治疗

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西医治疗
(一)治疗　　首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏。则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移，则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸。癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗。　　(二)预后　　能否早诊断、早治疗直接影响其预后。早期术后5年生存率为60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。

治疗用药
治疗方式：手术治疗 药物治疗 支持性治疗治疗周期：手术治疗周期1-3个月治愈率：80%常用药品： 复方氟尿嘧啶片 氟尿嘧啶氯化钠注射液

并发症

胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%;其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃十二指肠、网膜、结肠和腹壁;血行播散者不到1/5。并发症有胆囊感染，积脓，穿孔，以及肝脓肿，膈下脓肿，胰腺炎，胃肠道出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。

饮食与护理

首先选择易消化的食物。手术后近期，尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，要增加富含蛋白质的食物，如瘦肉、水产品、豆制品等。多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果蔬菜等。要做到少量多餐。忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。

忌吃


护理
术后应辅以化疗，放疗，免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。1、做好常规护理 患者静卧休息时，帮患者保持舒适的体位，睡觉时一般以左侧卧位、仰卧位为佳，避免胆囊部位受压。家属要鼓励患者做些力所能及的事，以转移不良情绪，自我调理心态，如看电视、散步、听科普知识，做到动静结合。2、加强心理护理 情绪因素对疾病的治疗效果及预后都有着重要关系，医护人员应多给患者介绍抗癌成功的病例，鼓励患者保持愉快的心情，树立战胜疾病的信心，充分发挥机体的潜在能力，使患者能够积极配合治疗，提高治疗效果，改善患者的生活质量。3、密切观察 密切观察患者生命体征的变化，防止急性胆囊穿孔、腹膜炎、胆道出血、弥漫性肝转移、肝衰竭等合并症的发生。

注意事项

预防

早发现早诊断，进行手术治疗。