食道癌

基本信息

疾病简介

别名：膈症，食管癌，噎膈。食管癌是(esophageal carcinoma)人类常见的恶性肿瘤占所有恶性肿瘤的2%，占食管肿瘤的90%以上，在全部恶性肿瘤死亡回顾调查中仅次于胃癌而居第2位。据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，是对人民的生命和健康危害极大的最常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤、遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。但确切原因不甚明了，有待研究探讨。

病因

(一)发病原因　　食管癌有高发区这一特点说明该地区具备其发生的条件，如存在强致癌物、促癌物，缺乏一些抗癌因素以及有遗传易感性等。但是各国各地研究结果很不一致，反映了食管癌的病因是多种多样的。西方学者多认为吸烟和饮酒是主要原因，在我国林县这个高发区，因为贫穷，居民饮酒才是近一、二十年的事。　　目前，食管癌的病因虽尚未完全明了，但近年来国内外对食管癌病因进行了多途径探索。从亚硝胺、营养、微量元素、真菌及病毒、遗传等多方面，多层次进行研究和探索，获得了很有意义的进展。一般认为食管癌的发生可能是多种因素综合作用的结果，与食管癌发病的有关因素如下：　　1、生活饮食习惯与食管慢性刺激　　(1)吸烟与食管癌：西方学者多认为吸烟可能是食管癌发生的主要因素。通过流行病学调查发现一些食管癌高发区居民吸烟相当普遍，一些地区居民不吸烟，食管癌则很少见。如Paymaster报道嗜好吸黑檀叶烟和咀嚼萎叶的印度穆斯林、基督教徒和印度教徒中，食管癌发病率高，而无此嗜好的拜火教徒中食管癌则很少见。故认为嗜烟可能是食管上段癌和中段癌发病率高的原因。但国内既往的流行病学调查却没有发现吸烟与食管癌发生存在密切联系。现在看来既往这些研究绝大部分来自食管癌局部高发区，且仅局限于农村人口。近年来我国学者同时对高发区、低发区以及城市、乡村食管癌进行了大量流行病学调查，多数仍认为吸烟可能也是我国食管癌发生不可忽视的促癌因素。许多研究表明烟草是一种致癌物质，其对人体的危害是多效应的，烟草中的致癌物质有可能随唾液或食物下咽到食管或吸收后作用于食管引起癌变。现已发现香烟的烟和焦油含有多种致癌物，如苯并α芘等多环芳烃、环氧化物、内酯、过氧化物及卤醚等，并且还含有多种亚硝基化合物如亚硝基吡咯烷、二甲基亚硝胺、亚硝基去甲烟碱或亚硝基新烟碱。此外烟雾中还有大量NO、NO2和烃类反应生成的烷类和烷氧自由基，这些成分可直接攻击细胞的脂肪、蛋白质和核酸等成分，造成细胞损伤，引起癌变。将烟草中几种化学物质分别加入饮水中喂饲Fisher大鼠30周，结果给予亚硝基去甲烟碱大鼠有12/20例发生食管肿瘤，其中3例为食管癌，进一步证实了烟草与食管癌发生的关系。　　(2)饮酒与食管癌：有关食管癌与饮酒的关系国外学者做了大量流行病学调查，他们发现许多食管癌患者有大量饮酒史，或者多是酿酒工人及与酒商有关的职员。最近英国和香港科学家调查了香港食管癌患者的吸烟及饮酒情况，经过详尽对比分析，发现饮酒可能比吸烟更容易致食管癌发生。国内学者张毓德等对1400名食管癌患者进行调查，发现病例组有阳性饮酒史(每周平均白酒2两以上，连续5年以上)者占26.9%，而对照组为17%。但刘伯齐等对江苏扬中县、新疆新源县及江苏淮安县的食管癌患者进行病例对照讲究，发现只有饮酒量大的淮安县为阳性结果。看来酒精的作用与其持续时间，饮量大小有一定关系。但目前尚无用酒精或酒类制品作诱发动物食管癌报道。比较公认的看法是酒本身可能并不直接致癌，但有促癌作用。酒精可以作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入食管，造成食管黏膜损伤，为食管癌的发生创造条件。国内外一些研究发现有些酒中可能污染有亚硝胺、多环芳烃、酚类化合物、DDT等。这些污染物质可能会增强酒精对食管黏膜的损害。　　(3)饮食习惯与食管癌：经在高发区进行发病因素的调查，发现食管癌病人有食物粗、糊、进食过快、喜吃烫饮料的习惯，这些因素损伤了食管上皮，增加了致癌物的敏感性。多数研究表明，热食是食管癌的发病因素之一。在我国食管癌高发区中，许多居民和食管癌患者都有好吃热食习惯。研究者测量了高发区居民进食时碗内食物的温度，发现可高达70～80℃，最高为80～88℃。有报道用75℃热水灌饲小鼠，即可发现上皮细胞变性，黏膜炎症和细胞核酸代谢受影响，所以长期反复的热刺激，有可能促使食管发生癌变。也有报告认为进食过快、食物粗糙、蹲位进食及好饮浓茶、三餐不定时等与食管癌有关。　　哈萨克族人爱嚼刺激性很强含有烟草的“那斯”。在日本，喜吃烫粥烫茶人群均有较高的发病率。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧、美国家中可能是食管癌的重要原因。　　(4)食管慢性刺激：前已述及的一些致病因素都会造成对食管的刺激，长期反复刺激作用会进一步导致食管黏膜病变。研究发现某些食管病变，如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄和食管黏膜白斑病等的食管癌发病率较高，表明慢性刺激所引起的慢性损伤和炎症在食管癌的发病中起一定作用。　　2.营养因素和微量元素 近年来我国学者在一些食管癌防治现场做了大量营养学调查及营养干预实验。　　其中在河南林县开展的已历时近14年的中美合作(中国医学科学院肿瘤所与美国国立癌症研究所NCI)研究项目—营养干预试验已取得了一系列阶段性成果，在国内外产生了重大影响。研究发现营养缺乏是食管癌高发区较为普遍现象，维生素A、C、E、核黄素、烟酸、动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜、水果摄入量均较低。不少报道指出肉类、蛋类、蔬菜与水果的缺乏可增加患食管癌的危险性。中美学者发现补充富含高蛋白、维生素和矿物质的饮食，可以保护机体，预防食管癌。试验表明新鲜蔬菜、水果、茶叶、维生素有抗突变作用，相对缺乏应视为食管癌的危险因素。晚近有学者发现用单纯玉米饲料喂饲大鼠，可显著提高甲基苯基亚硝胺的致癌率，提示营养缺乏可提高食管上皮细胞对亚硝胺类致癌物的敏感性。一些动物实验还证实缺乏维生素A、C、E、核黄素均能促使食管发生病变，增强致癌物对食管的作用。深入分析发现维生素C可阻断致癌性N-亚硝基化合物的合成，核黄素缺乏可明显增加甲基苄基亚硝胺对大鼠食管癌的诱发率，并缩短其潜伏期。这进一步揭示了维生素类抗癌的机制。林县的研究成果表明给高发区人群补充核黄素和烟酸复方营养素可能降低食管癌的发病率。因此给高发区人群补充维生素可能是有效的预防措施。　　微量元素与肿瘤的关系已愈来愈引起人们关注，调查证实食管癌高发区水及土壤中的钼、硒、钴、锰、铁、镍、锌等微量元素含量偏低。钼的缺乏目前受到更多重视，已被认为是造成食管癌发病的因素，钼在自然界含量较低，且分布不均匀。对一些高发区人群血清钼检测发现其平均值为2.2～2.9ng/ml，明显低于非高发区人群血清钼的平均值(4.8～5.9ng/ml)。钼是植物亚硝酸还原酶的成分，缺钼可使环境及农作物中亚硝酸盐积聚，而施用钼肥则可增加食物钼含量，降低亚硝酸盐含量，人对钼的摄入量不足，还可影响一些酶的活性及生理功能，这可能也是导致食管癌发病率增高的原因之一。有的调查显示食管癌高发区缺硒。硒经谷胱甘肽过氧化物酶的作用，对细胞膜的过氧化具有保护作用，增强机体免疫反应及对癌的发生和生长的抵抗力。有机硒缺乏虽不一定能直接引起食管癌，但可增加对致癌物质的易感性。高发区人体及环境缺锌的研究已有报导，锌缺乏可导致免疫力下降。动物实验表明，镉对小鼠食管和前胃有诱发癌瘤的作用，提示镉可能是食管癌的一个危险因素。在林县对食管上皮增生患者补充多种维生素矿物质复方营养液，发现可使上皮增生逆转，癌变率均比对照组明显下降，说明食管癌的药物阻断二级预防已取得初步良好效果。　　3.亚硝胺类化合物 亚硝胺类化合物是已被公认的一种强致癌物质。现已证实约十多种亚硝胺能诱发动物的食管癌，包括甲基苄基亚硝胺(NMBAR)、肌氨酸乙酯亚硝胺(NSAR)、亚硝基吡咯烷(NPyr)和亚硝基哌啶(NPip)、N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺(NAMBNA)等。亚硝胺及其前体物广泛分布于环境中，通过饮水和食物进入人体。其前体物在胃内经亚硝化而产生亚硝胺。近年研究发现，食管癌高发区河南林县、河北磁县、涉县、广东汕头、山西垣曲和阳城的饮水中，硝酸盐的含量明显高于低发区。据调查食管癌高发区林县环境中检测出7种挥发性亚硝胺，阳性率高的有二甲基亚硝胺(64%)，二丙基亚硝胺(30%)和二乙基亚硝胺(24%)。还测出玉米面中含有非挥发性肌氨酸亚硝胺，萝卜条中有脯氨酸亚硝胺。在林县被污染食品中亚硝酸盐和硝酸盐含量均较高。二级胺和三级胺也广泛分布在食物和环境中，在胃内酸性条件下，胺类和亚硝酸盐很易结合产生亚硝胺。据报告食管癌高发区居民食霉变食物，其中含较多亚硝胺及前体物质。霉菌不仅能还原硝酸盐为亚硝酸盐，且能分解食物蛋白质增加二级胺含量，从而促进亚硝胺的合成。陆士新在国际上首次报道不同食管癌死亡率地区居民从膳食中摄入不同量的亚硝胺，膳食中亚硝胺摄入量依次为：林县(高发)>济源(中高发)>禹县(低发)。结果表明：从膳食中摄入亚硝胺的量与食管癌的发病率成正相关。对林县人群胃液中总的亚硝胺含量进行测定发现，男性胃液中其含量平均为24.93ppb，而女性为20.51ppb，男性高于女性18%，这和林县食管癌发病率的男女比例吻合。林县人胃液中亚硝胺的含量和受检者食管上皮的病变、正常轻度增生、重度增生和癌变呈明显正相关。动物实验证明，亚硝胺能诱发动物食管癌，而阻断胺类的亚硝基化能预防食管癌的发生。林县人群尿中发现的一种新亚硝基化合物—亚硝基异脯氨酸，可引起NIH3T3细胞的恶性转化，接种裸鼠形成纤维肉瘤。近年来陆士新等应用林县环境中发现的NMBzA与人胎儿食管上皮共同培养三周后，将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上，同时以NMBzA继续喂饲裸鼠，结果在肠系膜上发生鳞癌，对照组裸鼠中无肿瘤。从NMBzA诱发的肿瘤组织提取DNA中发现存在AIu序列，结果证明诱发的肿瘤来源于人类组织。这些结果首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌，为林县食管癌亚硝胺病因提供了直接证据。　　酸菜是我国食管癌高发区林县、山西阳城、四川盐亭、江苏杨中等地的传统食品，除含有被污染的一些真菌外，还发现含有微量的苯并α芘和亚硝胺，并含有一种名叫Roussin红甲酯的亚硝基化合物。在林县约55%的酸菜含有这种化合物，含量在1～5ppm间。实验表明，Roussin红甲酯可使经3-甲基胆蒽启动作用的C3H/10T1/2细胞发生恶性转化，涂抹小鼠皮肤后可使表皮增厚并降低皮脂腺数目，这种化合物可能是存在酸菜中的一种促癌物。多项流行病学调查表明，酸菜是既含真菌又含亚硝胺类化合物的高发区发病因素之一。　　4.真菌及病毒的作用　　(1)真菌的作用：研究表明，我国食管癌高发区的发病与真菌性食管炎和真菌对食物的污染有关。通过多次对高发区林县、阳城、磁县、盐亭、南溴和新疆等地流行病学调查，发现粮食、酸菜及霉变食物中某些真菌及其代谢物是食管癌的重要危险因素。例如黄曲霉毒素B1的致癌作用已得到公认。林县食物常被串珠镰刀菌、互隔交链孢霉、圆弧青霉、白地霉、黄曲霉等污染。这些真菌不仅能将硝酸盐还原成亚硝酸盐，还能分解蛋白质，增加食物中胺含量，促进亚硝胺的合成。霉变食物致癌作用已经动物实验证实。用霉变的玉米面(含串珠镰刀菌)诱发出了大鼠食管乳头状瘤、胃乳头状瘤以及食管磷癌，并可致小鼠食管和前胃上皮增生和乳头状瘤样改变。林县粮食中检出的串珠镰刀菌的含量和种类数，较国内外食管贲门癌低发区明显为高，与食管贲门癌发病率呈正相关。目前已从镰刀菌中分离鉴定出的真菌毒素包括雪腐镰刀菌烯醇、脱氧雪腐镰刀菌烯醇、3-乙酰雪腐镰刀菌烯醇、15-乙酰雪腐镰刀菌烯醇、T-2毒素及玉米赤霉烯酮。其中雪腐镰刀菌烯醇和脱氧雪腐镰刀菌烯醇在霉变玉米中含量最高。以此两种毒素含量高的霉玉米按20%比例配成饮料喂饲小鼠，可以诱发出食管、前胃及腺胃增生性改变，提示此两种毒素具有潜在致癌作用。进一步证明镰刀菌可能是高发区主要致癌真菌之一。互隔交链孢霉也是近年来研究较多的真菌。互隔交链孢霉在河南食管癌5个高发县粮食中的污染率(6.53%)高于3个低发县(3.9%)。其含有的主要真菌毒素为互隔交链孢酚单甲醚(AME)和交链孢酚(AOH)。互隔交链孢霉的诱变性和致瘤性主要与这两种毒素有关。研究发现AME和AOH对TA102和E.Coli检试菌有诱变作用，能诱发人羊膜FL细胞的USD和ZBS细胞、大鼠肝细胞的DNA单链断裂。AME能干扰rRNA的转录活性，损伤人淋巴细胞DNA，诱发V79细胞突变，使NIH/3T3细胞转化，转化的细胞能在软琼脂上生长，接种BALB/C裸小鼠体内具有成瘤性。AME和AOH能促进脂质过氧化，抑制超氧化物歧化酶(SOD)的活性，脂质过氧化与细胞癌变有关。用AME或AOH分别在体外短期处理培养的人胚食管上皮，从中提取DNA，以此DNA转染NIH-3T3细胞，细胞发生了恶性转化。转化细胞可在软琼脂上生长并具有成瘤性。近年还证明AME或AOH处理后的人胚食管上皮有C-Ha-ras突变及扩增，C-myc基因的激活和扩增。AME和AOH诱发人胚食管上皮增生，后者还成功地诱发了食管鳞状细胞癌。上述结果表明互隔交链孢霉在人食管癌病因学中起重要作用。有些研究表明圆弧青霉的提取物诱发小鼠骨髓多染红细胞微核率与溶剂对照组相比有非常显著差别(P<0.01)，呈明显的量效相关性。诱变试验提示圆弧青霉的代谢提取物能直接损伤遗传基因DNA。枯草杆菌DNA重组试验、UDs试验、DSL试验表明贺弧青霉确能产生诱变性物质。以上结果提示霉菌是食管癌发病因素之一。　　(2)病毒的作用：病毒在食管癌发病中的作用也引起了国内外学者的重视。目前研究的病毒主要为人乳头瘤状病毒(HPV)和EB病毒(Epstein Barr Virous，EBV)。　　①HPV：人类乳头瘤状病毒感染与宫颈癌发生的关系已被公认。近年研究发现食管也是HPV感染的好发部位。据报道感染食管的HPV主要为6型、16型及18型，目前一些研究认为HPV16型与食管鳞癌发生有关，HPV18型与腺癌发生有关。国内对HPV16型研究较多，对食管癌及癌旁组织中HPV16 DNA检测表明，癌及癌旁组织HPV16 DNA检出率分别为60%及51、95%。提示HPV16感染是食管癌常见现象，可能与食管癌发生有一定关系。HPV体外实验显示其具有引起细胞转化的作用，但HPV作用机理尚不清楚。有学者认为HPV DNA可以整合进食管癌组织DNA中，进而引起基因异常参与肿瘤发生发展。也有学者认为HPV可能通过减少局部的淋巴细胞，破坏机体局部的免疫监视系统，并与其他致癌因素协同作用进而导致食管癌的发生。但陆士新等运用分子杂交和多聚酶链式反应等方法未能在林县食管癌及癌旁组织中检出HPV DNA。看来HPV与食管癌关系尚需进一步研究。　　②EB病毒：EBV与癌的关系过去文献主要集中在鼻咽癌上。与食管癌关系的报告尚不多见。国外Mori等发现食管癌中EB病毒阳性率为3.3%，国内吴名耀等发现食管癌：EBVLMP-1(潜在膜蛋白1)阳性率为6.3%。EBV阳性细胞可见胞浆疏松及空泡变性等形态学改变，这可能与EBV感染癌细胞所引起的反应有关。关于EBV阳性率与EBV的病原性联系，一般有2种假设：A.EBV感染发生在癌变之后，这种病人的黏膜上皮细胞EBV检测往往呈阴性;B.EBV感染发生在癌变之前，并且在癌的形成中起一定作用。由于目前所发现的病例阳性率均较低，所以EBV与食管癌之间联系，尚待进一步研究。　　5.遗传因素 大量的研究表明癌症都是各种环境因素对具有不同遗传素质的个体长期反复作用的结果。前已述及食管癌患者中有癌家族史的比例显著高于对照组，提示食管癌发病存在遗传倾向，遗传因素可能是发病的一个重要危险因子。随着分子生物学和分子遗传学的发展，众多证据表明正常细胞的恶性转化要涉及遗传物质结构和调节控制方面的改变，从上一代遗传下去的并非是肿瘤本身，而是对肿瘤的易感性。这种肿瘤易感性的本质可能是患者体内DNA结构异常或复制、转录、表达错误引起，或是与致癌物质活化，无害化所需酶活力减弱或丧失有关，也可能是先天性或后天获得性染色体畸变或某些免疫遗传缺陷的结果。有人观察到高发家族成员的染色体畸变率显著高于对照组。实验表明高发家族成员淋巴细胞更易发生姊妹染色体互换(SCE)，并且在其染色体上已发现了可能的特有脆性部位，如1p13-p36和4q21-q31等，这些位点在食管癌发生中可能起某些重要的协同作用。已有研究发现，食管癌的家族易感性与家族性免疫缺陷有关，有癌家族史的食管癌患者及其亲属，某些免疫功能明显低于无癌家族的对照组，而且患者与其亲属多有类似的免疫功能缺陷。至于这种免疫功能紊乱是遗传抑或是环境因素所致，尚有待进一步研究。　　6.食管癌基因的研究　　(1)癌基因：对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行研究，发现多数C-mye，EGFR基因的扩增或表达增强。从中国、意大利和法国的食管癌高发区获得的食管标本中发现，32%的病例有cyclin D基因扩增，63%的病例有cyclin D mRNA过度表达。其他表达增强的还有Int-1、HER-1基因等，这些癌基因的高表达及过度扩增可能与食管癌的发生有关。　　(2)抑癌基因：约1/3食管癌及癌旁组织中存在Rb基因结构异常如片段完全或部分丢失。约10%～70%食管癌存在p53基因突变，突变多集中在第5～9外显子，而p53基因丢失的检出率为43%～52%。食管癌APC、MCC基因的丢失率分别为50%和58%，其中腺癌的丢失率似乎高于鳞状细胞癌，DCC基因的丢失率为33%。而p16基因纯合丢失率为16.7%，以上提示抑癌基因失活可能也是食管癌发病的重要环节。　　(3)候选抑癌基因：最近陆士新等应用mRNA差异PCR显示技术，发现了4个人食管癌相关基因cDNA片段，分别命名为ECRG1～ECRG4，经过克隆和鉴定，确认ECRG1和ECRG2可能是新的食管癌相关的候选抑癌基因，它们与食管癌的发生发展可能有关。　　NMBzA与基因异常：研究环境致癌物与癌基因激活和抑癌基因失活的关系发现，NMBzA可导致癌基因C-myc、Int-2和EGFR的扩增或高表达，并能导致抑癌基因Rb、APC和MCC突变或缺失。这些提示化学致癌物NMBzA在癌变的启动阶段就能激活原癌基因或使抑癌基因失活，它可能是癌变的原因而不是结果。　　近年的研究应用林县环境中发现的甲基苄基亚硝胺(MBNA)与人胎儿食管上皮共同培养3周后，将上皮移植到BALB/C裸鼠肠系膜上，同时继续喂裸鼠MBNA，结果在肠系膜上发生鳞癌，食管无肿瘤，对照组裸鼠中无肿瘤。诱发肿瘤之DNA与人特殊重复序列一Alu序列进行核酸杂交，在诱发肿瘤中发现存在Alu序列，证明该肿瘤源于人类组织。实验首次证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌，为林县食管癌亚硝胺病因提供直接证据。　　以上资料提示人食管癌的发生是多因素、多阶段与多种癌基因作用的结果。　　(二)发病机制　　1、肿瘤部位分布 临床上通常将食管分为上、中、下三段。自食管入口至要主动脉弓上缘平面为上段，自下肺静脉下缘至贲门口为下段。1987年国际抗癌联盟(UICC)提出新的食管癌部位分段标准：食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段，其下为胸段。胸段食管又分为上、中、下三段。自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面为胸上段，气管分叉平面至贲门口(食管贲门交接处)平面以上为中段，以下为下段 (包括解剖学的腹段食管)(图1)。　　据过去资料统计，食管癌的发生部位虽然有一定的地区差别，但绝大多数国家的报道仍然比较一致，食管癌的好发部位是中1/3段占50%;其次是下1/3段，占30%;上1/3段较少，约20%。据河南林县人民医院以食管细胞学和X线相结合方法确定了633例食管癌的部位分布，上、中和下段各分别为11、7%、63.4%和24.9%。

症状

早期食管癌局限于食管的黏膜层或黏膜下层，在发病初期并无特异性的临床症状或无任何症状。有的病人可能有一些隐伏性的或者非特异性的症状，如胸骨后不适、消化不良或一过性的吞咽不畅，或者由于肿瘤引起食管的局部痉挛，病人可以表现为定期的或周期性的食管梗阻症状。　　1、早期食管癌 早期食管癌症状多不明显，且多间断发生，易被忽视。据黄国俊和吴英恺(1984)对我国河南省食管癌高发区经食管拉网细胞学普查中发现的早期食管癌病人的回顾性分析，这些病人的主要临床症状为胸骨后不适或疼痛，或自觉有摩擦感，有的病人上腹部有“胃灼热”感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛，尤其是进食粗糙、过热或有刺激性的食物时为显著。或者进食时觉得吞咽过程变得比较缓慢等。多是因局部病灶刺激食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症、糜烂、表浅溃疡、肿瘤浸润所致，常反复出现，间歇期可无症状，可持续几年时间。其他少见症状有胸骨后闷胀，咽部干燥发紧等。约3%～8%的病例可无任何感觉。约90%的早期食管癌病人有上述症状。据Bains和Shields(2001)报道，经其确诊的早期食管癌病人的惟一症状是吞咽食物时感到疼痛，但绝大多数病人对此未加注意，直到出现进行性吞咽困难时才就诊。为了早期发现食管癌，必须熟悉食管癌的早期症状，并不失时机地进行相应的辅助检查，以进一步明确诊断。　　(1)食管内异物感：异物感的部位多与食管病变相一致，随着病情的发展，相继出现咽下食物哽噎感，甚至疼痛等症状。产生这一症状的原因，可能是由于食管病变处黏膜充血肿胀，致食管黏膜下神经丛的刺激阈降低所致。　　(2)食物通过缓慢和停滞感：咽下食物后，食物下行缓慢，并有停滞感觉。发生部位以食管上、中段者较多，开始往往轻微，逐渐加重，并伴发其他症状。其机理可能主要为功能性改变，也可能是由于食管癌“癌变野”较广，食管黏膜伴有程度不同的慢性炎症所致。　　(3)胸骨后疼痛、闷胀不适或咽下痛：疼痛的性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。初始阶段症状较轻微，且只是间断出现，每次持续时间可能很短，用药物治疗可能缓解。以后症状加重，反复发作，持续时间延长。　　(4)咽部干燥与紧缩感：可能由于食管病变反向地引起咽食管括约肌收缩，而产生的一种异常感觉。　　(5)剑突下或上腹部疼痛：表现为持续性隐痛或烧灼样刺痛，多在咽下食物时出现，食后减弱或消失，与病变部位不一致。可能是由于病变致食管运动功能不协调，贲门部括约肌发生强烈的痉挛性收缩所引起。　　2.中晚期食管癌 中晚期食管癌症状较典型，诊断多不甚困难。当肿瘤累及食管壁的全层并侵犯食管周围的组织结构或者器官时，病人在临床上出现一系列与此有关的相应晚期症状和体征，提示食管癌已经发展到难以根治的阶段。其临床症状和体征主要有：　　(1)咽下困难：吞咽困难是进展期食管癌的主要症状，也是最常见的主诉，约90%的病人有这一症状，是食管癌最突出的症状。食管是一个具有扩张功能的肌性管状器官，只有在肿瘤侵犯局部食管内径或周径的大部后，病人才出现食管梗阻症状，即吞咽困难。由于食管壁具有良好的弹性及扩张能力，在癌未累及食管全周一半以上时，吞咽困难症状尚不显著。咽下困难的程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型较其他型为严重。约10%的病例症状或初发症状不是咽下困难者约占20%～40%，而造成食管癌的诊断延误。许多病人自觉吞咽困难时，便下意识地改变原有的饮食习惯，在吃肉块或硬食时将其仔细咀嚼后再吞咽，有时在饮水或喝汤后再将所吃的食物比较顺利地吞入到胃内，有的病人则改吃流质或半流质饮食。病人因吞咽困难而就诊时，症状往往持续了6～8个月左右，有的更长。咽下困难系食管肿瘤的机械性梗阻，或者是支配吞咽功能的神经肌肉发生病变和功能失常所致。　　80%以上食管癌病人的主要临床表现是吞咽困难。吞咽困难有时表现为进食时感到胸骨后有轻微的不适，往往呈一过性，此后数周或数月不再出现这种症状;有的病人表现为吞咽疼痛甚至食管腔完全梗阻。典型的临床症状则是进行性吞咽困难，表明肿瘤堵塞食管腔;肿瘤侵犯局部食管壁周径的2/3以上造成食管腔狭窄时也出现这一典型症状，但也有例外情况。起初，吞咽困难呈间歇性，但很快转为持续性。开始时病人进食固体食物时感到下咽困难，继而吃软食也有吞咽困难，最后吃流质食物感到下咽困难。食管腔严重梗阻的病人有时喝水都有困难。　　据吴英恺和黄国俊(1974)观察，进展期食管癌病人吞咽困难的严重程度及其发展与肿瘤的大体病理类型和其他局部变化有关：缩窄型咽下困难最明显而持续;溃疡型可能不出现明显的咽下困难;髓质型、蕈伞型或腔内型多有较重的咽下困难。有时因癌组织坏死脱落，咽下困难症状有可能暂时缓解。　　①缩窄型食管癌病人的吞咽困难症状最为明显和典型。　　②溃疡型食管癌病人多无显著的吞咽困难，即使病程从进展期发展到晚期，病人也不一定有显著的下咽困难。　　③蕈伞型食管癌在肿瘤完全堵塞食管腔或者堵塞食管腔的大部之前，进食困难症状亦不明显。　　④髓质型食管癌病人多数有较为严重的进食下咽困难症状，有时，因癌组织缺血坏死脱落，瘤体有所减小，下吞困难症状可暂时缓解，但不久后症状又复发。　　⑤食管癌近端食管黏膜的充血水肿和炎症加重时下咽困难症状随之加重，减轻或消退时吞咽困难症状有所减轻。　　(2)疼痛：部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛、胸骨后或肩胛间疼痛。根据肿瘤部位提示已有外侵引起食管周围炎、纵隔炎或食管深层溃疡所致。下胸段肿瘤引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。若有持续性胸背痛多为癌肿侵犯及(或)压迫胸膜及脊神经所致。食管癌本身和炎症可反射性地引起食管腺和唾液腺分泌增加，经食管逆蠕动，可引起呛咳和肺炎。与早期癌出现的疼痛不同，有的程度较重且持久。性质为隐痛、灼痛或刺痛，每于饮食时加重。疼痛的部位常与病变部位相一致，多发生于溃疡型患者。　　持续性的胸背部疼痛多系肿瘤侵犯椎旁筋膜、主动脉而引起。肿瘤造成食管梗阻后梗阻部位以上的食管痉挛，或食管癌形成的癌性溃疡刺激以及食物通过癌肿部位时局部食管腔的扩张、食管壁肌层组织的收缩，病人多有胸痛或一过性的胸背部疼痛，有的病人诉有一过性的胸骨后疼痛，而且疼痛可向背部或颈部放散。这种疼痛症状比持续性的胸骨后不适或者上腹部疼痛更有临床意义，多反映癌肿在食管壁的侵袭已经达到相当严重的程度。一旦肿瘤侵及肋间神经、腹膜后神经，病人的胸背部疼痛往往呈持续性与较为剧烈的疼痛，有时难以忍受，影响病人的休息和睡眠。　　以疼痛为初发症状的病例占食管癌病人总数的10%左右。仔细分析疼痛的部位和性质，并结合有关食管癌的影像学检查资料，具有诊断和判断预后的意义。　　(3)声音嘶哑：当癌组织侵及或压迫喉返神经，发生声带麻痹，患者出现声音嘶哑、甚至失音，多见于食管上段癌累及左侧喉返神经，有时肿大的转移性淋巴结压迫喉返神经，病人有声嘶哑症状，进食时常因误吸而有呛咳，有时引起吸入性肺炎。喉镜检查可见患侧声带不能外展而居中线位，表明声带麻痹，一般受累的声带为左侧声带，偶尔为右侧。　　(4)呃逆：常常是食管癌本身、转移性纵隔淋巴结侵犯(压迫)膈神经并导致膈肌麻痹及其运动功能障碍的表现。　　(5)呕吐：常在吞咽困难加重时出现，初起每当哽噎时吐，以后每逢进食即吐，严重时不进食亦吐。呕吐物多是下咽不能通过之物，主要为潴留在食管狭窄部位上方的黏液和食物。　　(6)呼吸系统症状：误吸及肿瘤直接侵?犯气管和支气管，病人便出现咳嗽、呼吸困难及胸膜炎样胸痛。高位食管癌在吞咽液体时，由于食管病变使液体逆流入气管，可引起咳嗽和呼吸困难。此外，由于癌组织的侵犯，若肿瘤穿透气管和支气管、纵隔或纵隔内大血管，病人便表现有气管-食管瘘、急性纵隔炎甚至致命性的大出血。在气管隆突水平，左主支气管的前缘即与食管中段毗邻，要是食管中段癌穿透左主支气管，导致食管-气管，食管-支气管瘘及吸入性肺炎，可出现特征性的吞咽后呛咳。严重者可并发肺炎和肺脓肿，有的病人有咯血。　　(7)体重减轻：体重减轻是食管癌病人的第二个常见症状，据对大宗食管癌病例(1000例以上)的分析，约40%的病人有体重减轻，主要因吞咽困难、呕吐及疼痛有关，也与肿瘤本身引起的消耗有关。如病人有明显的消瘦与全身营养不良，多提示肿瘤已至晚期，也是恶病质的临床表现之一。　　据Galandiuk等(1986)、Launois等(1983)以及Isolauri等(1987)对经治的食管癌和贲门癌病人临床资料的分析，病人的主要临床症状及其发生率如下：①下咽困难：85.4%;②体重下降：60.9%;③疼痛：26.5%;④反胃：22.8%;⑤声音嘶哑：4.4%;⑥咳嗽：2.5%。其中以下咽困难、体重减轻和疼痛最为常见。在临床上，遇到主诉有下咽困难的病人，必须要警惕患有食管癌的可能，同时要选择简单、易行及可靠的诊断手段作出诊断。随着现代临床医学的发展，食管癌的诊断手段较多，但在临床上常用的诊断方法为胸部X线拍片检查、食管X线钡餐造影检查、内镜检查以及食管CT扫描等。　　食管癌的早期诊断十分重要，但此时往往缺乏明确的诊断依据，故应综合多方面的因素，对可疑病例争取早诊断早治疗。临床表现结合X线钡餐造影、脱落细胞学、内镜检查、胸部CT扫描、食管内镜超声检查较易诊断。临床实践时应该由简入繁顺序进行，前三项检查是必不可少的，特别是内镜检查，比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。对可疑病例均应作食管钡餐造影或双重对比造影。对临床已有症状或怀疑而未能明确诊断者，则应早作纤维食管镜检查。在直视下钳取多块活组织作病理组织学检查可帮助诊断。　　CT扫描、EUS等能判断食管癌的浸润层次，向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等，对有效地估计外科手术可能性有很大帮助。　　肿瘤的临床分期：　　我国常用的食管癌分期，根据临床症状、X线表现、手术所见和术后病理检查，于1976年全国食管癌工作会议上制订的标准(表5)。若无手术标本时，可根据X线所见分期。X线所见病变长度一般较手术所见偏长。

检查

1、食管脱落细胞学检查 细胞学检查，有确诊价值，方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低。主要为拉网细胞学检查，检查者吞下双腔管带网气囊，当气囊通过病变后将空气注入气囊，逐步拉出气囊并使其表面细网与病变摩擦，直到距门齿15cm刻度时抽尽空气取出网囊，去除网囊前端的黏液后将网囊表面的擦取物涂片并行巴氏染色细胞学检查。采用气囊拉网法采取脱落细胞标本直接涂片，用巴氏染色是普查时发现及诊断早期食管癌、贲门癌的重要方法，其诊断阳性率可达95%以上。为了避免发生误差，每例至少要获两次阳性才能确诊。若要确定肿瘤部位可行分段拉网。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌诊断依据，使大多数人免去食管镜检查。但全身状况较差，或有高血压、心脏病、晚期妊娠及出血倾向者不宜做此检查。若有食管狭窄不能通过脱落细胞采集器时，应行食管镜检查。　　2.肿瘤标志物 食管鳞癌尚未发现此种具有一定准确性的标记物。最敏感的免疫标记物鳞状细胞癌相关抗原(SCC-RA)在良性食管瘤中常为阴性，而在食管癌病人血清阳性率为40%～52%，并随病变之进一步侵袭、淋巴结转移、病期变晚，以及肿瘤体积加大而增高，可惜在早期癌中很少出现阳性，且不论何期之低分化癌中也是阴性。另一免疫指标为表皮样生长因子(EGF)受体。用碘125EGF结合测试发现高结合率者淋巴结转移多，预后差。其他肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA-50、CA19-9等经过研究，无一能提供可靠的预后指标。　　3.DNA倍体 与肿瘤之组织学关系密切，但与临床病期无关。在非整倍体病人中发现较高的淋巴结转移率及较多的食管外扩散，非整倍体与双倍体相比，在12个月内肿瘤复发率高达83%(双倍体仅为17%)，中数生存较短，5年生存率较低。但此种相关性仅适用于进展期病例。　　1、X线检查 X线检查对于食管癌的早期诊断是一项重要的诊断手段。X线检查方法简便，病人容易接受。由于早期食管癌的病变多局限于黏膜层，此种细微病变X线虽难查明，但仔细观察食管黏膜皱襞的改变和管腔的舒张度，对于确认早期食管癌具有重要意义;再辅以纤维食管镜或胃镜结合细胞学检查，对于提高早期食管癌的诊断率有帮助。早期食管癌中不易显示病变，检查时必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽，多轴细致观察才不易漏诊。中晚期食管癌均可在食管X线钡餐检查发现明显充盈缺损等典型的X线征象。　　利用食管X线造影检查或X线电视透视或录像可检查食管上端口咽部及食管下端贲门部的吞咽功能，食管腔内外病变，食管造影轴向变化，良恶性肿瘤鉴别及食管癌切除可能的估计。　　为使造影对比清晰，可将钡剂与发泡剂混合在一起检查，利于观察食管黏膜及舒张度的改变、食管癌形态及合并的溃疡。在贲门癌中显示食管、贲门端的舒张度，胃底是否有软组织肿块。在X线透视下用呃气检查，令病人在钡造影时自己呃气，使钡与气体在管腔内混合达到双重造影的目的。　　(1)常规钡餐检查：食管钡餐检查常规在空腹时进行，多采取立位多轴透视，必要时取卧位。服钡剂后，通过X线详细观察食管的充盈、通过及排空的情况，重点注意黏膜的改变。在显示病变最佳的位置摄片，可摄充盈像及黏膜像。检查前应详细询问病史，若梗阻严重，可用稀薄钡剂，以免造成堵塞影响检查;若梗阻较轻，可用较稠钡剂以利观察，如疑有食管气管瘘，可用碘油或少量稀钡检查;如病变在颈部，为防止钡剂快速流过食管，可取头低脚高位，使钡剂在颈段食管停留时间延长。　　①早期食管癌影像：X线钡餐检查在早期病例中的阳性率约70%左右。早期食管癌的病变为局限于黏膜固有层或已侵入黏膜下层，但食管肌层完好。故X线所见为浅表癌的表现。　　A.乳头状充盈缺损：X线显示食管乳头状或息肉状充盈缺损，肿块边界清楚，但不完整，肿块表面黏膜不整或消失，可有小龛影，但食管舒张度尚正常。　　B.局限浅在充盈缺损：食管壁可见小的充盈缺损或锯齿样改变。　　C.黏膜不整：食管黏膜皱襞不整，增粗，扭曲或中断，消失。在双对比造影片中见病变处有不规则的小斑片影或局部黏膜迂曲，增粗，或在不整的黏膜中见到小颗粒样、斑块样充盈缺损(图10)。　　D.小龛影及黏膜破坏：局部黏膜破坏、不整、有小龛影。

诊断与鉴别

诊断对任何可疑病例都应做食管吞钡x线检查，早期食管癌x线征象有。①局限性粘膜皱襞增粗和断裂。②局限性食管壁僵硬。③局限性小的充盈缺损。④小龛影，晚期多为充盈缺损，管腔狭窄或梗阻，对高度怀疑又未能明确者，应行食管镜检并活组织检查，食管拉网脱落细胞学检查及放射性同位素32P，有助于癌的早期诊断。鉴别诊断（一）食管贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重，食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。（二）食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂，食管灼伤，异物损伤，慢性溃疡等引起的瘢痕所致，病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重，经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。（三）食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性，X线钡餐检查可显示食管有圆形，卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。（四）癔球症 多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发，本病实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴。（五）缺铁性假膜性食管炎 多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血，舌炎，胃酸缺乏和反甲等表现。（六）食管周围器官病变 如纵隔肿瘤，主动脉瘤，甲状腺肿大，心脏增大等，除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，粘膜纹正常。

治疗

中药治疗　　中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。　　(一)中药方：中国中医疗治，一直以来相对西药，优势无负作用以及草本类，并在西方越来越接受，中草药对于食道癌疗法还是相对保障以及安全，不管是科研单位成果还是民间知名药方。　　如：福建周氏中医世家，周石卿、周世熹等，治食道验方“消噎散”：散结消症，抗癌启膈　　(二)中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。　　(三)中医辨证施治　　1、 气滞型　　主证：早期食管癌的表现，无明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。　　治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。　　2. 梗噎型　　主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。　　治法：消噎散：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。　　3. 阴枯阳衰　　主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。　　治法：消噎散：延长生命、滋阴补阳，益气养血。　　中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。西医治疗 手术治疗：　　食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。提高食管癌的治疗效果，最关键的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。　　1、外科治疗 我国开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来，食管癌外科治疗有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率约为80%～85%，手术死亡率在5%以下。　　(1)适应证与禁忌证：　　①手术适应证：食管癌诊断已成立，病变范围较局限(5～6cm内)，无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括：　　A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。　　B.放射治疗未控制病变或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。　　C.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。　　D.已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择病人时仅是一项参考指标。　　②手术禁忌证有：　　A.恶病体质。　　B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。　　C.身体其他系统机能明显障碍，不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严重合并症，如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭，或半年以内的心肌梗死等。　　(2)切除之可能性的判断：对每个准备手术的病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有：　　①病变的部位：上段切除率最低，为66.7%～89.5%;中段其次，为79.1%～94.5%;下段最高，达87.2%～98.4%。　　②病变段食管走行方向：如与正常段的不一致，出现扭曲和角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转移淋巴结推挤，切除可能性变小。　　③病变段溃疡龛影的位置和深度：如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度己超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除(尤其是根治性切除)可能性较小。　　④有无软组织影：如在普通X线造影片或CT出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉四周超过四分之一圈时，切除可能性变小。　　⑤疼痛症状：如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。　　(3)手术类型：　　①根治性食管癌切除及食管重建术：食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除，则可视为根治性手术。由于食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性，上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞，术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术，若有可能切除，边缘应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵，应尽可能切除肿瘤周围的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。 对早期的食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻合。对全身情况差、年老体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利，而颈部吻合一旦发生瘘，感染易局限不污染胸腔。　　②姑息性手术：食管癌已属晚期，与周围器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移，虽然瘤体可以切除，但周围浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可予局部切除，为放射治疗及化学治疗提供条件。若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术，以暂时解决病人进食，然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处，尽量少用。　　A.食管分流术：在开胸手术探查时，发现肿瘤不能切除，若患者有严重下咽困难，可用胸内食管分流术。根据原发灶部位，在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。若食管上、中段癌估计切除可能性小，但有严重吞咽困难，则用不开胸的结肠代食管分流术。采用腹部切口，移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。　　B.食管腔内置管术：全身情况差，不适于开胸的病人，估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人，可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管，经扩张食管后将管留置于狭窄部，以暂时缓解吞咽困难或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗，置于狭窄上方，以防脱落，下部较细，通过狭窄部。置管方法可经口腔推入，通过食管镜置管，其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内，经胃前壁切口牵拉导引进行置管，优点是置管可靠，不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入。　　C.胃造瘘术：吞咽有严重梗阻且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线，于缝线中央戳口，将直径大于1cm的软胶管插入胃内，结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外，24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术，将胃大弯切开缝制成胃管，经腹壁皮下隧道引出，手术操作较复杂，喂食时仍需插入一橡皮管，不如选用Stamm手术为好。晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右。　　食管癌贲门癌手术入路较多，合理的切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。　　(4)手术方法：　　①剖胸术式：　　A.左侧剖胸：适用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部分胸中段病变者的手术。其优点为：a.对胸中段及其以下的病变显露好，便于操作及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连，此切口对主动脉显露最好，一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操作，颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。　　B.胸腹联合切口：兼有开胸、开腹之优点，暴露好，利于解剖与吻合。贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部分或全部切除才能达到相对或完全根治，如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人认为此术式创伤大，影响病人呼吸功能，不利于病人术后恢复。更值得注意的是，该切口在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定困难，无法达到彻底清扫的目的。　　C.右侧剖胸：即Ivor-Lewis切口及其变体，常见术式是右胸、腹正中、颈三切口，适用于胸上段癌及部分胸中段癌。因无主动脉弓遮挡，病变乃至食管全长及其周围组织显露良好利于解剖游离;能对颈、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫，手术根治性好，更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点：一个体位完成颈胸腹三处操作非常困难，多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾，繁杂费时。有人还认为此术式创伤较大、手术时间较长，不适用于体质较差的病人。　　②非剖胸术式：　　A.颈、腹二切口：根据切除方式的不同有食管内翻拔脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快，使那些心肺功能差，难以耐受剖胸的病人也能接受手术;对那些早期无淋巴结转移的食管癌、贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的;也可作为探查颈段食管癌的最好入路，是适时选择的良好切口。缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能，应在有开胸准备的前提下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的，或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象。此外，因无法清扫纵隔淋巴结，颇存争议。　　B.正中劈开胸骨入路：以颈、腹二切口为基础，为使食管上段或下段在直视下完成解剖，将胸骨上段或下段作“T”形的部分劈开或胸骨全长劈开，避免了前者的部分缺陷。　　C.上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段，又不适合开胸的贲门癌病人有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、术后恢复快;术中发现病变累及食管下段时，很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满意，吻合困难。　　(5)并发症及处理：食管癌切除术，操作复杂，手术时间长，创伤大，故手术并发症较多(表6)，有些可能直接威胁病人生命。根据国内外近年来文献报导，这种手术死亡率仍然较高，因此应重视并发症的防治。　　 　　①吻合口瘘：食管癌切除，食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。国内报道发生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年来瘘死亡率有所下降，但仍有20%～30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管，或缝线切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔，缝合不当，术后处理不当等所引起。早期和中晚期瘘常呈现弛张热，晚期为持续性低热。有全身中毒症状、胸闷、呼吸困难以及循环衰竭等，胸部检查有液气胸体征。遇有上述病症，1周内X线片有液气胸表现，经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体，甚至有食物残渣等可确定诊断。早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘如果胸腔已有粘连，可先做有效的胸腔闭式引流、支持疗法、禁食、静脉高营养，需要时还可做空肠造瘘。保守疗法有半数以上可以保存生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胸内感染轻、胸胃长度允许再做切除吻合、瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等，可行二次手术。　　②脓胸：发生率在1%～4%之间。因食管癌手术操作较为困难，故手术时间长，开放式吻合污染胸腔的机会多，或与患者年老体弱、抵抗力较低以及术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关。若术后并发脓胸，多表现为拔出引流管后体温逐渐上升，脉快，气短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔积液体征及X线表现，胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体，最终抽出脓液即可诊断。治疗除全身应用抗生素、输血输液外，对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸，可间断抽脓，冲洗胸腔并注入抗生素。如脓腔较大，多次穿刺脓液不见减少，脓液逐渐黏稠者，可行低位粗管引流，少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术，或胸膜上纤维层剥脱手术。　　③肺部并发症：也是术后常见的并发症之一，较为常见的有支气管炎、肺不张、肺化脓症及肺栓塞等。表现为咳嗽咳痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部出现啰音，严重者有发绀。治疗主要是鼓励和协助病人排痰、超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。　　④心血管并发症：发生率约1%，国外则高达2.2%～18.9%。心血管并发症严重者为术后心肌梗死引起心搏骤停。主要表现心慌、气短、端坐呼吸、脉搏细弱、血压低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水肿等症状。诊断主要依靠心脏X线及心电图检查，有时还可进行静脉压测定。治疗应与心内科医师共同商定合理治疗方案进行救治。　　⑤乳糜胸：系由于损伤胸导管，使乳糜渗漏到胸腔内所致。发生率0.4%～2.6%，如不及时处理可造成严重后果并危及生命。治疗上可先采用保守治疗，部分患者可以治愈。有人提出手术所致的乳糜胸以手术治疗为宜。　　⑥术后膈疝：发生率在1%以下。主要因术中在重建膈裂孔时通道过大，或膈肌、膈胃固定缝线撕脱，使腹内脏器进入胸腔，发生压迫，或肠胃梗阻，最常见的疝入脏器为结肠和脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平，随体位的改变而变化，钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。　　⑦创伤性休克：此种并发症已少见。多发生于年老体弱，一般情况较差者。应用抗休克治疗，措施得当可以取得转危为安的疗效。　　⑧远期并发症：常见的有吻合口狭窄和反流性食管炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下，狭窄程度可分为轻度(0.5～0.8cm，能进半流质)、中度(0.3～0.5cm，仅能进流质)及重度(0.3cm以下，进流质亦困难或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术，经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开，切除狭窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸从胃内向食管反流所致，引起吻合口水肿、炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用保守治疗多可治愈。　　(6)影响食管癌切除术后远期生存的重要因素：早期食管癌手术切除率100%，5年存活率达90%左右，而中晚期各家报告不一，5年存活率均在30%以下。影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。食管癌 TNM分期与5年存活率的关系(表7)。　　 　　2.食管癌的化学治疗 过去认为食管癌对化疗不敏感，化疗仅用于无法手术和放疗的患者，且大多采用单一药物，由于病变广泛，患者全身情况差，并发症多，因而疗效一般较差。自从八十年代以来，顺铂广泛应用于食管的化疗，尤其是多种药物联合应用，使食管癌化疗的疗效明显提高，缓解期延长，部分病例可获得完全缓解，这给食管癌的化疗带来了新的生机和希望，目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且作为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，即化疗先用)一个组成部分，可以明显增加晚期食管癌病人的手术切除率，延长患者的生存期。　　(1)适应证和禁忌证：　　①适应证：　　A.不宜手术或放疗的各期病人。　　B.晚期及广泛转移病人，只要一般情况好，骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常，能进半流质以上饮食，可选用化疗和支持疗法，待取得一定程度的缓解后，再采取其他疗法。　　C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发、转移病人的治疗。　　②禁忌证：　　A.年老体弱或恶病质的患者。　　B.有心、肝、肺、肾功能严重障碍，伴有感染发热、食管出血或穿孔者。　　C.骨髓功能低下，白细胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，严重贫血或有出血倾向者。　　(2)疗效判定标准：晚期食管癌进展快，疗效评估十分困难，仅根据症状缓解来评估疗效是不够的，因除了化疗可以缓解症状外，其他如抗生素、脱水、针灸以及心理治疗等也可以短期缓解症状。1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估标准：A.完全缓解：食管钡餐见肿瘤完全退缩，内镜检查未见肿瘤，细胞学转阴。如为术前化疗，手术标本应无肿瘤残留，无淋巴结转移，无远处转移;B.部分缓解：肿瘤退缩大于50%而小于100%，内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留;C.轻度缓解：肿瘤退缩小于50%。　　(3)单一药物化疗：60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主，对象为中晚期的食管癌患者，最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、长春地辛(长春花碱酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(环己亚硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家报道不一，但大都在20%以下。80年代顺铂(DDP)应用于食管癌的治疗，有效率超过20%。1985年Miller报道应用DDP治疗15例食管癌，有效率高达73%。食管癌的化疗新药亦不断有报道。Conroy报告用失碳长春碱(Vinoribin，Navelbin)治疗已转移的食管鳞状上皮癌，有效率为25%;Ajani等用紫杉醇治疗42例食管癌患者，13例获部分缓解，有效率为31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鳞状细胞癌中3例有效(25%)。不同作者报道单一药物治疗食管癌的效果见(表8)。　　 　　(4)联合化疗：单一药物化疗缓解期较短，常多药联合应用。联合化疗多数采用以顺铂(DDP)和博来霉素(BLM)为主的联合化疗方案，与单一药物化疗比较，其有效率明显提高，缓解期延长，但其毒副作用亦明显增加。接受化疗的患者，其Karnofsky指数不能少于50分，重症患者不宜应用。联合化疗不仅适用于治疗晚期食管癌，也用于手术或放疗的综合治疗。下面介绍文献报道的几种主要化疗方案。　　①DDP-VDS-BLM方案：　　顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉注射。　　长春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，静脉注射。　　第29天重复疗程，第2疗程后顺铂(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博来霉素(BLM)维持。　　②DDP-BLM方案：　　顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，静脉注射。　　第29天开始第2疗程，隔6～8周第3疗程。　　③DDP-BLM-MTX：　　顺铂(DDP)：50mg/m2，第4天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，静脉注射。　　甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，静脉注射。　　每隔3周重复疗程。　　④DDP-BLM-VPl6方案：　　顺铂(DDP)：80mg/m2，第1天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，静脉注射;或第3～5天，24h连续滴注。　　依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，静脉注射。　　⑤DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：　　顺铂(DDP)：50mg/m2，第1天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg，第1～3天，每8小时1次，静脉注射　　长春新碱(VCR)：1、4mg/m2，第1天，静脉注射。　　氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第1～5天，静脉注射。　　⑦DDP-ADM-5-Fu方案：　　顺铂(DDP)：75mg/m2，第1天，静脉注射。　　ADM：30mg/m2，第1天，静脉注射。　　氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，静脉注射。　　⑧DDP-5-Fu方案：　　顺铂(DDP)：100mg/m2，第1天，静脉注射。　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，静脉注射。　　⑨DDP-VDS-MeGAG方案：　　顺铂(DDP)：120mg/m2，第1天，静脉注射。　　长春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，连用4周，静脉注射。　　米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，静脉注射。　　⑩BLM-ADM方案：　　博来霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，静脉注射。　　ADM：40mg/m2，第2，3天，静脉注射。　　每隔3周重复疗程。　　?DDP-VCR*-PYM*方案　　顺铂(DDP)：20mg/m2，第1～5天，静脉注射，3～4周后重复。　　长春新碱(VCR)：2mg/m2，每周3次，连用7周(上午8～9时用)，静脉注射。　　平阳霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，连用7周，肌内注射(应用VCR的同天下午3～4时)。　　?DDP-MMC-PYM方案：　　顺铂(DDP)：20mg/m2，第1～5天，3周后重复，静脉注射。　　丝裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。　　平阳霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌内注射。　　?DDP-5-Fu-BLM方案：　　顺铂(DDP)：30 mg/m2，第1，8天，静脉注射。　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，静脉注射。　　博来霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，静脉注射。　　顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重复1次，根据患者情况可用9～12周，博来霉素(BLM)亦可用9～12周。　　?DDP-CF*-5-Fu方案：　　顺铂(DDP)：40mg/m2，连用3天，静脉注射。　　四氢叶酸(CF)：30mg/m2，连用5天，静脉注射。　　氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，连用5天，静脉注射。　　每3周为1疗程。　　(5)多方式治疗方法(Multimodality Therapy)：使用单一方法治疗食管癌的效果是不满意的。手术治疗虽然目前仍是治疗食管癌的主要方法，但就诊患者大都已失去手术机会，而且单纯手术切除的5年存活率也只有10%左右。单独使用放疗的效果亦同样不能令人满意。这不足为奇，因为手术和放疗只能控制局部肿瘤，对确诊时可能存在的转移灶无效。因此，这两种治疗方法仅限于肿瘤的原发灶，而对靠近食管周围组织的治疗可能无效，这就促使许多研究者应用局部治疗联合全身化疗控制无临床表现的转移灶。目前，在局部治疗之前先行化疗的新辅助化疗模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成为食管癌多方式治疗方法的重要手段。　　①化疗-手术治疗：许多非随机对照临床研究表明，术前化疗不仅可以提高晚期食管癌的手术率，而且可以明显增加患者的中位生存期(表9，10)。但另一方面，几乎一半的病人对化疗并不敏感，这类病人术前化疗将延长患者手术时间，增加肿瘤的远处转移率。因此，术前化疗是否可以增加患者的远期存活率，进行严格的临床随机对照研究就显得非常有必要了。　　 　　 　　来自Roth与Schlag二人的随机对照研究表明，综合治疗组对化疗的反应性只有47%，与单纯手术组比较，综合治疗并未提高患者的中位生存期，Roth的研究中虽然综合治疗3年生存期较单纯手术延长，但大多为术前对化疗敏感的患者。而Schlag的研究，由于化疗后再手术的死亡率增加而不得不中途终止实验。在Nygaard的研究中，单纯手术组与综合治疗组的3年生存率分别为9%和3%(表11)。　　 　　总之，在化疗-手术综合治疗中，约有一半的病人对化疗并不敏感，由于研究例数太少，文献报告随机的对照研究并未显示这种综合治疗手段的优越性，大样本的对照研究正在进行之中。　　②化疗-放疗：自发现顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增敏作用以来，许多学者探讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的初步结果。1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌，综合治疗组中位生存期明显高于单纯放疗组(14.8月与 9.1月，P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的随机研究表明，顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期、2年及3年生存率分别为14.1月、36%及30%，而单纯放疗组则为9.3月、10%及0，两组相差非常显著(P<0.0001)。以上研究表明，对于失去手术机会的中晚期食管癌病，只要患者全身状况允许，化疗和放疗综合治疗对提高患者的远期生存率将有明显的作用，国外学者将相伴性放疗、化疗联合和单独放疗进行了比较，如表12。　　 　　由此可见放疗、化疗联合的疗效优于单独放疗。放疗通常采用根治剂量，而化疗药物的选择各不相同。表13介绍了几个常用的治疗方案。　　 　　③化疗-放疗-手术治疗：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者，其中氟尿嘧啶(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天[300mg/(m2·d)]，顺铂(DDP)和VBL各用10天，以达到最佳放射敏感性，同时给予45Gy的放射线照射3周，结果显示，43例中，95%再行手术治疗，肿瘤手术切除率为84%，中位存活期为29个月，2年和5年生存率分别为57%和34%，而Orringe报道100例单行手术治疗的食管癌患者，其中位生存期为12个月，2年和5年生存率分别为32%和17%，明显不如前者理想。Forastiere近来报道术前采用顺铂/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌，16例鳞癌，1例未分化癌)，手术率为94%，肿瘤切除率为90%，40%的患者获得完全缓解，中位生存期为31个月，2年生存率为58%，长期随访正在进行之中。　　随机分组研究亦表明，化疗、放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果明显高于单用一种治疗方法治疗效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鳞癌25例)随机分为二组，一组单用手术治疗，另一先化疗和放疗，然后再手术治疗，结果显示，二组的病理缓解率为28%，中位生存期为12个月，但随访5.6年，综合治疗组的远期生存率则明显高于单纯手术组，提示综合治疗对提高晚期食管癌患者的生存期具有明显的作用。　　3.内镜治疗　　(1)早期癌的内镜切除治疗：近年来，由于内镜检查技术的提高以及电子内镜和色素内镜技术的应用，特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现，对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的认识。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非是治疗早期癌的唯一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果，因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗。　　①适应证：　　A.早期癌病灶高分化型<2cm，低分化型小于1、5cm。　　B.早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严重疾病者。　　C.拒绝开胸、开腹手术者。　　D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。　　②术前准备及术后处理：A.术前准备同常规内镜检查，术前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根据病灶大小、选择合理的治疗方法及相应的配套器械，如双钳道治疗内镜，高频电灼仪、微波治疗仪，激光治疗仪以及有关药品等。C.术前全面检查，排除肝、肺及锁骨上淋巴结转移。D.术前尽可能进行超声内镜检查，以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况。E.术前良好的黏膜染色对准确切除病灶十分重要。染色前先用抗泡剂清洗病灶表面的黏液和苔膜，再行染色。Lugol液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示清晰的轮廓，有利于准确切除。F.术后禁食并输液3～5天，若病灶位于贲门或食管下端者，宜应用抗酸药和胃动力药，以减少胃液反流对病灶的侵蚀。术后2～4周创面溃疡可以愈合。术后1、3、6个月及每年进行内镜追踪观察。　　③内镜治疗方法：　　A.内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采用的治疗方法，也适用于带蒂息肉样食管癌的治疗。活检证实后进镜找到息肉样癌灶，置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出血，蒂部应残留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加电凝时间或于蒂部注射少量硬化剂(如50%鱼肝油酸钠)后再行切除更为安全。　　B.内镜剥离活检法切除术：为内镜下局部注射和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升副肾上腺素盐水注射于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组织一并切除。注射副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀，加大病灶与肌层间的距离，以保证切除时肌层不受损伤。一般认为，早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效相比，无显著差异。认为这种内镜治疗方法有实用价值。　　C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术)：应用双钳道内镜，先用活检钳提起病灶，后用圈套器套住病灶基部，然后电凝切除。　　D.局部高渗盐水及肾上腺素注射下内镜根治术(ERHSE)：找到病灶，喷色素确定病灶范围，在病灶外周0.5cm作点状切口，标记拟切除范围。再于黏膜下注射高渗盐水与肾上腺素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml加0.1%肾上腺素1ml)，使局部肿胀隆起，再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除。此法即可防止术中出血，又能加大病灶与肌层问的距离，以保证手术的安全性。这种方法切除的组织块大而深，超过2cm的病灶也可采用此法做连续切除。　　E.带帽内镜切除术(EMRC)：与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相似。具体操作为：在内镜前端装一与内镜口径相同的透明内镜套帽，长约1cm。黏膜切除前先注射肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下，使病变隆起，通过负压吸引，将病变黏膜吸到镜端帽内，再用圈套器抓住病变黏膜，进行高频电切除。　　F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE)：这是一项新开发技术，西德Bumm曾用此技术治疗下段食管癌16例，未出现手术并发症及死亡病例。使用特制的纵隔镜其尖端装有开辟解剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机，能够观察纵隔内结构。手术从颈部左侧插镜深至纵隔，再行食管切除。国内尚无这方面的报道。　　内镜治疗早期癌与手术根治的效果相似，而且内镜治疗又无需开胸、开腹，远较手术简单安全，因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到重视。但内镜治疗早期癌应用范围有限，并非每例早期癌都能完全根除病灶，特别是术前难以判断浸润深度和是否有淋巴结转移者，对病灶深浸及有转移者则无能为力。尽管如此，对于上皮内癌、黏膜内癌及某些手术禁忌病例，此方法仍是一项有价值的治疗手段。如能严格掌握适应证，辅以超声内镜检查，并熟练掌握内镜治疗技术，必然会得到良好效果。　　(2)中晚期食管癌的内镜治疗：目前，内镜下局部注射抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内套管留置术等对中、晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采用，并取得一定疗效。　　①内镜局部注射抗癌药物：适用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手术或拒绝手术治疗的早期食管癌。此法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长、疗效好，全身副作用小等优点。而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用。治疗中、晚期食管癌多选用丝裂霉素(MMC)2～4mg+氟尿嘧啶(5-Fu) 250～500mg+博来霉素(BLM)l0mg，稀释成10～20ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中心基底部及边缘分多点浸润注射。溃疡型则在溃疡边缘2～3cm处进针，每点注射0.5～1、0ml，每周1次，6～8次为一疗程。对早期食管癌在癌灶及周围分点黏膜下注射，每点注射量0.5ml，总量每次2.5ml左右。应注意避免发生深溃疡、出血、穿孔等并发症。　　②内镜激光治疗激光：Nd∶YAG治疗食管癌已取得相当成功的缓解效益。对局限在黏膜乃至黏膜下层食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关。当温度平均在60℃时产生凝固效应;当温度达100℃时则产生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善，从而增强营养，改善体质。60%～80%患者可以吞咽固体食物，激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm，以中段息肉样癌疗效最佳。对较大的黏膜下层长形癌疗效较差。对颈段食管治疗困难大，缓解机会低，但对食管胃吻合术后复发患者容易用激光治疗缓解。功能改善一般可维持四周，故均需多次治疗，部分患者难以耐受。　　激光治疗的并发症较少，时有出血、穿孔和食管气管瘘发生。但只要掌握适应证，严格遵守操作规则，穿孔等严重并发症是可以避免的。　　③光敏疗法(photodynamic therapy，PDT)：过去10年用PDT治疗食管癌的经验说明以早期浅表病变疗效最佳，但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽困难。血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)在癌组织浓集，通过激光照射激发摄取血卟啉的肿瘤组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞。但整个治疗需在避光的室内进行，以防止发生日光性皮炎。静脉注射光福临(porfumer sodium)2mg/kg，3～5min内注射完，患者停留暗室40～50h后再用低能量激光治疗。如患者可以耐受，可于静注光福临后96～120h之后重复用激光治疗一次。光福临静脉注射可重复2～3次，每次间隔30天以上。低能量激光治疗最多不能超过6次。　　④内镜微波治疗：微波加温达42～44℃时，可抑制癌细胞的DNA和RNA合成，杀伤癌细胞，而对正常细胞无明显损害，与放射治疗合用有协同增效作用，可提高疗效，减少放射剂量，减轻放疗反应。　　⑤内镜下无水酒精局部注射：适用于病变长度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下层或浅表肌层，无淋巴结转移，未经放疗且拒绝手术者。注射位点3～5个，全病变均有酒精浸润，深度达全癌组织，使每个位点注射酒精0.4～0.8ml，每次总量不超过4ml，尽量避开正常组织以减少硬化范围和发生不必要狭窄。全疗程注射3次，每次间隔2周。注射后如无意外，8h后即可进流质饮食，24h后进半固体食物，3天后恢复正常生活。这个疗法对早期食管癌患者有可能成为最有实惠的治疗方案之一。　　⑥内镜食管扩张和内套管留置术：对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张，可较长时间缓解梗阻症状。使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进行，提高病人的生存质量和存活时间。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。故操作应谨慎小心，用力应适度，以免并发症发生。　　⑦内镜电化学治疗：电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变，破坏肿瘤的生存条件，使癌细胞发生多种病理反应，以达到杀伤肿瘤的作用。采用内镜电化学治疗食管癌，能使肿瘤组织迅速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性梗阻，病人经口进食，迅速改善病人一般状况，使失去手术时机的食管癌病人提高生存质量、延长生存时间。但这种方法毕竟是一种局部的、非根治性的治疗措施。当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化疗等综合治疗措施。　　(3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用：随着内镜器械改进和操作技术熟练，电视胸腔镜(VATS)手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替代，手术的数量和种类在增加。VATS尤其适用于中段食管癌切除和淋巴结清扫，近期效果好。选择VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注重长期生存效果。手术中经胸腔镜难以达到根治时应毫不犹豫地转开胸手术。VATS只是全新的手术方法，不是新的术式，它要求改变传统剖胸直视手术观念，逐步适应监视器下用器械进行操作。手术医师应当熟练掌握胸部解剖和传统胸部手术技术以及具备处理术中并发症的能力，经过内镜手术操作训练后才可进行VATS手术，并应掌握循序渐进的原则，以防止手术并发症的发生。　　4.食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期，很多无法手术治疗。放射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织的限制较少，适用范围宽，不能手术者多数仍可进行放射治疗，而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一，约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照射和腔内照射，按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。　　(1)适应证与禁忌证：根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦，主要是缓解吞咽困难，并延长患者生存时间。　　①根治性放疗适应证：一般情况较好，病变短于7cm，无明显肿瘤外侵，食管无严重狭窄(能进半流质)。X光片上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移等。　　②姑息性放疗适应证：一般情况尚可，仍能进半流质或流质饮食，X光片未显示穿孔。　　③放射治疗禁忌证：一般情况很差或恶病质者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。　　患者采用根治性放疗或姑息性放疗，主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素决定。而且二者的关系是相对的，常根据治疗中病情的演变而调整。某些禁忌证也是相对的，如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情稳定后，应争取给予姑息性放射治疗，个别仍有治愈的机会。　　(2)放射治疗技术：　　①体外放疗：A.放射源的选择主要采用60Go-γ射线或4～10MeV高能X射线，对于体厚者可采用更高能量X射线照射。B.照射范围和照射野的布置：放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶、周围可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量均匀照射，同时必须保护周围重要脏器和组织，避免严重并发症发生。食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm，如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为5～6cm，包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结。　　食管癌照射野的布置主要有以下三种：　　A.前后二野垂直照射法，其优点是准确可靠，但脊髓受量与食管剂量相同，主要用于术前放疗或姑息放疗，而不作根治性放疗用，因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。　　B.三野照射，即前一垂直野，后背两斜野照射。斜野角度大于50度时，脊髓处于50%～55%剂量曲线范围内，在根治剂量60～70Gy放疗时，脊髓剂量在其耐受量40Gy以下，肺组织受量和被照射的体积均在允许范围内。该布野方式目前被认为是最合理的，广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。　　C.二前斜野，主要用于颈段和胸腔入口水平的食管癌。左右两个斜野，其夹角为100～120度，应用15度或30度楔形板，厚端向头、尖端向足，以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不均匀，使照射野上下剂量均匀，该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内，而不超过其耐受剂量40Gy。照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算，以保证肿瘤得到高剂量照射，而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内。　　食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致，但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60～70Gy/6～7周为宜，过高剂量照射并不能提高疗效，而并发症的发生则明显增加。姑息治疗剂量为50Gy/4～5周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能够耐受，也应尽量给予高剂量照射，以较好控制局部病灶，最大限度地缓解食管梗阻症状，延长患者生存期，并能使部分患者获得治愈机会。　　②腔内放疗：食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因，可能是由于放射剂量不足所致，而进一步提高外照射剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严重并发症发生，因此发展了腔内放疗技术，以期提高食管病灶局部剂量。腔内放疗采用的放射源主要为192Ir，另外还有60Co、137Cs等。当前腔内放疗均采用后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域，然后根据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区，进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高，随着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外剂量很低，对周围组织损伤小是其优点，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采用腔内治疗是不合适的。　　腔内放疗的主要适应证为：　　A.早期食管癌，病变表浅者。　　B.作为外照射的补量。　　C.外照射后局部复发，不能再作外照射者。　　腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好，中国医学科学院肿瘤医院报道单纯腔内放疗早期食管癌，3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者，腔内放疗18～24Gy 1月后内镜复查，6例患者肿瘤全部消失。随访7个月后仅1例复发，余5例随访16个月均未见复发。中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有提高，一项随机分组研究报道，单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗18～20Gy/3～4次比较，结果综合组1，2，3年生存率分别为83%，45%和34%，单纯外照射组分别为67%，30%和19%，显示综合组疗效优于单纯外照射组。但综合组放射性食管炎发生率高、反应重，放射性溃疡发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的很多问题仍处于研究探索中，如病例的选择、配合的时机、剂量等仍难确定。有作者提议，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病变有残留者腔内放疗10～15Gy/1～2周，每次5Gy，剂量参考点取放射源外1cm处，大致相当于黏膜下0.5cm。为了研究剂量与疗效的关系，Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量：A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。结果如下(表14)。　　 　　(3)影响放射治疗疗效的因素：食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除、有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者，由于绝大多数为中晚期患者，故疗效差。5年生存率一般为5%～9%，但病例选择得当5年生存率也可达到16%～20%，<3cm 1="" 3="" 2="" 3="" 5="" 24="" 4="" 23="" 7="" 13="" 7="" 5="" 9="" 5="" 19="" 1="" 11="" 2="" 60="" 70gy="" 4="" 1="" 2="" 3="" 4="" 5="" s="" 5="" 28="" 2="" 20="" cr="" 1="" 3="" 5="" 23="" 7="" 16="" 7="" 15="" 5cm="" 1="" 3="" 5="" 34="" 18="" p="">0.05)(表16)。而肿瘤>5cm组1～5年存活率无显著差别。　　 　　 　　在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，随着温度提高，肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部控制率无明显的相关关系。一般认为，每周加温一次即可。局部控制率的高低，关键在于每次的加温质量，即温度的高低。为了提高加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要轻易改动，而且要定期校正，确保加温质量。　　(6)放射与手术的综合治疗：中晚期食管癌的治疗效果均不理想，局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部分，术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段。因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法。　　术前放疗主要用于中晚期食管癌患者，特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者。其优点主要为：①术前放疗使肿瘤缩小，外侵减少，提高手术切除率。②淋巴结转移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前资料表明术前放疗并不增加手术困难，也不增加术后并发症，如术后感染、吻合口瘘等发生。放射技术一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全纵隔和胃左动脉区，剂量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手术。　　术后放疗主要用于以下三种情况：①“预防性术后放疗”，对于中晚期术后“高危”局部复发和区域淋巴结转移的患者，采用术后蔽疗可能有助于提高治愈率。照射范围应包括原来肿瘤瘤床、吻合口及整个纵隔，照射剂量50～60Gy/5～6周。②术后残存癌的术后放疗，术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记。照射范围以癌残存的病变区域为主，适当扩大，必要时包括周围淋巴引流区。照射剂量应争取给予根治量。根据不同病变部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治术后复发或淋巴结转移，常见部位有原瘤床附近的局部复发、吻合口复发，纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多数病情较晚，治愈机会少，主要为姑息治疗。照射范围以局部病变为主，照射剂量50～60Gy，多采用前后野垂直照射，为避开脊髓可采用斜野照射。　　 　　不难看出(表17)手术前的放疗、化疗联合治疗与单独的手术治疗相比，三年生存率均有不同程度的提高，尤其是对于食管腺癌的病人。　　(7)提高食管癌放射治疗疗效的有关展望：很长时间以来人们对如何提高食管癌放射治疗效果进行了大量研究，包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂配合放疗，采用中子、负π介子等重离子照射等。目前较有实际意义的途径主要有以下三种。　　①探索更好的剂量、时间、分割方式。如上海医科大学肿瘤医院和河北省肿瘤医院最近分别报道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明显提高，提示后程加速超分割可能是一种较好的分割方式。　　②采用三维适形放疗技术，提高靶区定位准确性、改善剂量分布，减少周围组织器官损伤，有助于提高疗效。　　③探索有效的综合治疗方案。采用放射治疗与手术、化疗的合理配合是提高食管癌疗效的手段之一。　　5.其他治疗　　(1)电化学治疗：电化学治疗是在肿瘤的中心插入阳性电极，周围插入阴性电极，再通入直流电来杀伤癌细胞。仅限于晚期食管癌严重食管梗阻而无其他有效措施的病例，该疗法目前正处于临床试用阶段，资料不多。　　(2)基因治疗：基因治疗是将有功能的基因导入细胞去纠正代谢异常基因或产生新功能基因的治疗技术。肿瘤是细胞遗传物质突变或缺失所致，基因治疗的理想途径就是导入基因纠正异常，包括转入细胞周期基因、抑癌基因、自杀基因、抑制癌基因的活性等。基因治疗仍处于实验室阶段，相信未来可能成为肿瘤治疗的重要手段。　　6.影响远期生存的因素　　(1)临床病理分期：食管癌的临床分期是与症状、X线检查所见病变长度及有无淋巴结转移而定。故其术后远期疗效与其有密切关系。　　(2)癌切除的彻底性：对食管癌除应切除受癌侵犯的周围组织及局部淋巴结外，要求至少在癌上下切除5～7cm，在健康组织处吻合。有时不可能达到此要求。　　(3)其他因素 尚有年龄、病变类型、癌的分化程度以及病人机体免疫能力。为提高远期疗效，应根据病情及病人全身情况正确掌握手术适应证，尽量做到根治性切除。术中要注意操作技术，减少因手术造成的癌细胞转移，重视围术期处理，减少手术并发症，使达到良好的治疗效果。　　中药治疗 目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs-17株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有捳作用。临床应用也证明有一定疗效。　　(二)预后　　影响食管癌术后转归的因素很多，根据文献报道及中国医学科学院肿瘤医院胸外科3603例组的分析，比较肯定的有关因素是TNM分期、淋巴结转移、食管癌外侵程度、切除性质、切缘有无残余癌等。影响远期生存主要有以下因素：　　1、国际TNM分期 可较全面地反映癌的浸润深度和广度，以及淋巴结转移的级别，是决定预后的主要依据。国内报道的9107例外科治疗结果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为90%，50%，35.8%和16.9%。　　2.淋巴结转移 局部淋巴结转移阴性者5年生存率为39.3%;阳性者为10%。贲门癌有无淋巴结转移5年生存率各为8.3%和26.8%。　　3.浸润深度 细胞学普查发现的上皮内癌术后5年生存率达100%，早期浸润癌可达95%以上。浸润癌(中晚期癌)，分侵透肌层与未侵透肌层两组比较，前者5年生存率为24.4%，后者为40.4%。　　4.恶性度分级 按三级分类法Ⅰ级5年生存率为38%，Ⅱ级为24%，Ⅲ级为33%。大切片法分析癌前缘分级，按四级分类，Ⅰ级5年生存率为55.2%，Ⅱ级为43.3%，Ⅲ级为11、1%，Ⅳ级为5.9%，差异非常显著。　　5.宿主抵抗性因素 癌的生长受宿主间质抵抗，甚至有人提出间质淋巴细胞浸润是免疫现象。从癌与宿主相关观点分析癌周淋巴样细胞反应(LCR)、癌的纤维性间质反应、尤其食管纤维膜有无增厚等发现，5年生存率与LCR的强弱，有无纤维间质的胶原化“包围”，有无食管纤维膜增厚及有无癌侵犯显著相关，癌旁淋巴结的滤泡生发中心增生(GH)反应的有无及强度也与5、10年生存率有关。已有大量研究证实，癌的间质反应是宿主抗癌免疫的形态学表现，应予以充分重视。　　6.远期疗效的影响因素 关于早期食管癌和贲门癌切除后食管复发癌占首位，其次是第二器官癌，二者占死亡总数一半以上。说明早期浸润癌也可发生转移。　　改进早期诊断方法是改善食管癌预后的首要任务，细胞学拉网法虽仍不失为一种有效的早诊手段，但由于受检者仍有一定痛苦，且贲门癌的漏诊率较高，受检率有逐年下降的趋势。近年来新的无创性检测技术不断出现，如超微量胃液系列筛查法，电子穴位探测法，以及吞水音图微机诊断仪等，均属快速、简便、无痛的筛查方法，受检率达90%左右，有助于弥补拉网的不足。治疗用药

并发症

食管癌的并发症多见于晚期患者。　　1、恶病质 在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。　　2.出血或呕血 一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例食管癌和贲门癌病人中，24例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。　　3.器官转移 若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。　　4.交感神经节受压 癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。　　5.水、电解质紊乱 因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约1～2升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。　　有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。　　6.吸入性肺炎 由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。　　7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。　　8.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。　　9.其他 据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应。

饮食与护理

一、食管癌食疗方　　(一)半夏出附子饮　　配方：　　半夏 30克　　附子 5克　　栀子 15克　　白糖 20克　　功效：除烦止呕。食道癌患者饮用尤佳。　　制作：1、将半夏、附子、栀子洗净，附子放入瓦锅内先煮30分钟。　　2、将半夏、附子、栀子同放瓦锅内，加清水适量，置武炎上烧沸，再用文火煎煮30分钟，过滤，去渣，留汁液，加入白糖搅匀即成。　　食法：　　每日3次，每次饮用150毫升。　　(二)板蓝根饮：　　配方：板蓝根 15克　　猫爪草 15克　　硇砂 0.6克　　威灵仙 10克　　制南星 6克　　人工牛黄 1克　　白糖 30克　　功效：　　清热解毒，化结抗癌。食道癌患者饮用有疗效。　　制作：　　1、将以上药物洗净，同放瓦锅内，加清水适量。　　2、将瓦锅置武火上烧沸，再用文火煎煮25分钟，滤去渣，留汁液，加入白糖搅匀即成。　　食法：　　每日3次，每次饮用100毫升。　　(三)大蒜鲫鱼汤　　配方：　　大蒜 30克　　鲫鱼 300克　　绍酒 8克　　姜 4克　　盐 3克　　味精 3克　　功效：　　化淤血，消癌肿。食道癌患者食用疗效。　　制作：1、将鲫鱼宰杀后，去鳞、鳃、肠杂;大蒜去皮、切片，姜切片。　　2、将鲫鱼、大蒜、姜、绍酒同放炖锅内，加清水适量，置武火上浇沸，再用文火煮30分钟，加入盐、味精即成。　　食法：　　每日1次，每次吃鱼、大蒜共100克，喝汤。可佐餐，也可单食。　　(四)韭菜牛奶：　　配方：韭菜 500克。 牛奶 250克　　白糖： 30克。　　功效：　　养胃，消肿，止呕。食道癌患者食用，对呕吐、恶心等有疗效。　　制作：1、将韭菜洗净，切碎，用纱布绞出汁液，与牛奶混合均匀。　　2、将韭菜汁和牛奶混合液放入锅内，置中火上烧沸，加入白糖即成。　　食法：每日1次，早晨饮用。　　(五)诃子菱角饮：　　配方：诃子(藏青果) 15克 菱角 15克　　苡仁 30克 白糖 20克　　功效：　　祛湿，利水，消痞，散结。食道癌患者信用尤佳。　　制作 ：　　1、将诃子、菱角洗净，一切两半;苡仁淘洗干净，去泥砂。　　2、将菱角、诃子、苡仁放入锅内，加清水适量，置武火上烧沸，再用文火煮35分钟，加入白糖即成。　　食法：　　每日3次，每次饮100毫升。　　(六)蒲葵子饮　　配方：蒲葵子 50克 大枣 6枚　　白糖 20克　　功效：补气血，消癌肿。食道癌患者食用疗效。　　制作：　　1、将蒲葵子、大枣洗净去核。　　2、将蒲葵子、大枣放入瓦锅内，加清水适量，置武火上烧沸，再用文火煎煮25分钟，过滤去渣，在汁液内加入白糖，搅匀即成。　　食法：　　每日3次，每次饮100毫升。　　(七)水蛭散　　配方：水蛭 10克 海藻 50克　　白糖 20克　　功效：　　散痞结，消癌肿。食道癌患者食用有益。　　二、食管癌吃哪些对身体好?　　1、药食同源，部分食品兼具食疗抗癌作用，可有针对性地选择应用。对消化系肿瘤有益的食物有韭菜、莼菜、卷心菜、墨菜、百合、刀豆等。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等，也都是抗癌良药。　　2、饮食宜清淡，不偏嗜，多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品，加新的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。　　3、食管癌病人，当出现吞咽困难时，应该改为流质食品，细嚼慢咽，少时多餐，强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等。　　4、晚期食管癌(食道癌)的饮食调养：当食管癌病人出现恶病质，应该多补充蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。　　5、晚期食管癌(食道癌)的饮食调养：当食管癌病人出现完全性梗阻现象时，则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。　　6、靠半流质和流质饮食维持的食管癌病人，在进食时，特别要注意避免进冷食，放置过久的食物。　　7、早期食管癌病人饮食调养：在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力，尽可能多地补充营养成分，以使身体强壮起来。多吃新鲜的食物，补充蛋白质、维生素、脂肪等。　　8、食管癌病人手术后的饮食调养：手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主，如牛奶、骨头汤、鸡汤等等;手术后第二周(7～14天)，如果进食顺利，则应当选择全营养饮食，如鸡汤、鸭汤、肉汤，米粥加胡萝卜汁、菠菜汁，银耳粥等。两周后，病人可以改为半流质饮食和软饭等。　　三、食管癌最好不要吃哪些食物?　　1、忌食多糖　　2、忌食烟、酒、咖啡：烟中含有尼古丁、亚硝胺有毒的致癌物质;酒精可以刺激激素的分泌，从而影响恶性肿瘤的易感性;咖啡因可以使体内B族维生素破坏。　　3、忌食熏烤食品　　4、忌食霉烂食物和酸菜。　　5、忌不良饮食。忌吃护理 食道癌术后因切除了一段食管，食管变短，加之术后往往继发有吻合口炎，胃食管手术相连处有不同程度的狭窄，因此在进食时食物不能象正常人那样很快进入胃内，而是容易在食管腔内潴留并反流至咽喉部、气管腔内，容易造成进食困难、咳嗽等症状。这种情况就象往小酒杯里倒酒，太急或量太大就容易溢出来。患者术后出现这些反流性食管炎是最为常见的并发症，表现为咽部或口腔有酸性液体或食物反流，常伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。因此，食道癌术后患者应注意饮食，细嚼慢饮，少量多餐。餐后最好站立起来散散步，睡觉时将枕头垫高使头肩部处于“高枕无忧”的状态，这样有助于防止胃食管反流。如果有明显呼吸道感染的情况，如顽固性咳嗽、脓痰、胸闷及呼吸困难等，应去医院就诊积极治疗，以改善术后患者的生活质量。食道癌放化疗期间患者容易出现恶心、呕吐、食欲不振等。一般治疗后可自行恢复，反应重者，可配合药物治疗。注意事项

预防

预防食管癌的发生无疑是控制食管癌的最根本措施，根据食管癌发生发展的多阶段性，即启动、促进、演进阶段，从病因学、发病学和临床医学演进的观点出发，预防食管癌的发生发展分为三级预防。　　1、一级预防 一级预防即病因学预防，是降低食管癌发病率的根本途径，与流行病学研究和病因学研究的进展密切相关，这是最理想的方法，但困难很大，目前还很难全面开展。　　(1)改变喜食霉变食物的习惯：目前已有充分证据说明食用霉变食物特别是酸菜、霉窝窝头和鱼露是食管癌发病的重要因素之一，因此应大力宣传这类食品对人体健康的危害，使群众少吃或不吃，同时鼓励种植蔬菜和水果，以增加鲜菜和水果的摄入，补充维生素C。霉变的食物，一方面产生霉菌毒素或代谢产物，一方面促进亚硝胺的内合成，是导致食管癌的主要病因，多吃新鲜蔬菜或补充维生素C可阻断体内亚硝胺的合成，可使胃内亚硝胺含量降低，从而降低了胃内亚硝胺的暴露水平。另外林县的营养预防试验发现，补充核黄素和烟酸能降低食管癌的发病率15%。同时也应积极研究科学的酸菜制作和保存方法，以满足当地居民世代以来养成的传统饮食习惯。　　改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。推广微量元素肥料，纠正土壤缺钼等微量元素状况。应用中西药物和维生素B2治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。积极治疗食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。易感人群监视，普及防癌知识，提高防癌意识。　　(2)粮食的防霉：霉变的粮食含有多种致癌的毒素，因此积极开展粮食的防霉去毒工作非常重要，特别是应宣传家庭储粮的防霉的重要性。一般粮食的含水量在13%以下可达到防霉的要求，一旦发现粮食已经霉变，应采取勤晒，食用时挑拣，多次清洗并加碱处理，可有效减少霉菌毒素的摄入。　　(3)加强饮用水的卫生管理：现已发现食管癌高发区水中的亚硝胺含量明显高于低发区。因此搞好环境卫生，防止水源污染十分重要，逐渐减少饮用沟塘水的地区，推广土自来水。对食用的沟塘水也应进行漂白粉消毒，可明显降低水中亚硝胺含量和杀灭其他传染病菌。　　(4)遗传致病因素的预防：食管癌具有较普遍的家族聚集现象，表明有食管癌家族史的患癌易感性确实存在，应加强同代人群的监测工作。患者为男性，就加强男性监测，特别是49岁前的人群，患者是女性，加强女性监测，特别是50～69岁的人群，并且应把3代人中发生过2例或2例以上食管癌死亡的家庭，当作危险家庭，对这些家庭中40～69岁的成员当作风险人群，定期体检，提供预防性药物或维生素，劝导改变生活习惯等，对降低食管癌发病具有一定的积极意义。　　2.二级预防 对于食管癌，当前要完全做到一级预防是不可能的。由于食管癌的发生、发展时间较长，如能做到早期发现、早期诊断并予以及时治疗，特别是阻断癌前病变的继续发展，是当前现实可行的肿瘤预防方法。　　(1)普查：将高发区年龄在35岁以上，有食管癌家族史，或存在食管上皮增生的患者定为高危人群，予以重点监测，并且对食管癌高发区35岁以上居民尽量予以普查。普查以食管拉网细胞学检查为主，发现可疑患者，应尽快进行内镜检查，以达到早期诊断的目的。对食管癌的早期表现，如“吞咽不适感”应使高发区广大人群所熟知，可提早患者的就诊时间，以便早日诊断和治疗。　　(2)癌前病变的药物预防：食管癌的癌前病变主要指食管上皮重度增生，用抗癌乙Ⅲ片(山豆根、败酱草、白藓皮、黄药子、夏枯草、草河车六味药组成的抗癌乙片内加2mg 5-氟尿嘧啶)、抗癌乙片和太洛龙治疗食管上皮重度增生，未治疗组癌变率为7.4%;治疗组癌变率：抗癌乙Ⅲ组为2.5%，抗癌乙片组为1、4%，太洛龙组为2.3%，均较未治疗组有显著差异且恢复正常者亦多于未治疗组。