基本信息
推荐科室：风湿免疫科
疾病简介
痛风（痛风性关节炎），是嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少所引起的一种关节炎，表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积在关节软组织所致的急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。常与肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。目前我国痛风的患病率在1%～3%。
病因
分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约 10％～20％的患者有阳性家族史。除 1％左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。
症状
95％患者为男性，初次发作年龄一般为 40 岁以后，但近年来有年轻化的趋势；女性患者大多出现在绝经期后。
急性期：诱发因素有高嘌呤饮食、饮酒、过度疲劳、紧张、受冷受潮、生活不规律等。好发于第一跖趾关节（即第一足趾关节），足背、踝、膝关节、腕和肘关节等发作也很常见。表现为夜间或凌晨关节痛而惊醒，进行性加重，剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于1-2天内达到高峰。关节局部有发热、红肿及明显压痛。可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心悸、寒战等。
间歇期：多数患者在初次发作后出现 1-2 年的间歇期。如果不进行防治，随着病情的进展，间歇期逐渐缩短，每年发作次数增多，关节肿痛持续时间延长，以致不能完全缓解。
慢性期：尿酸盐反复沉积在关节局部组织形成结节，称为痛风石。痛风石多在起病10 年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围皮下组织等。典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但很少继发感染。 肾脏病变：尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加，可沉积形成尿路结石，较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者可出现尿路梗阻，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水等。尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾脏组织，可导致慢性肾炎，出现夜尿增多、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压、肾功能不全等。
检查
痛风性关节炎急性期可出现白细胞升高，炎症指标血沉、C-反应蛋白增高。血尿酸的测定：血尿酸正常范围男性为 210～416μmol／L，女性为 150～357 μmol／L（绝经期后接近男性），高于此范围为高尿酸血症。尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿，正常水平为1200～2400μmol／L。>3600μmol／L，为尿酸生成过多型，仅占少数；多数<3600μmol／L，为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择。滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光针状尿酸盐结晶。穿刺或活检痛风石内容物，亦可发现同样形态的尿酸盐结晶。此项检查具有确诊意义，为痛风诊断的“金标准”。X 线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀；慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化，严重者出现脱位、骨折。超声：超声检查受累关节有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。双源CT：能特异性识别尿酸盐结晶，可有效辅助诊断痛风。
诊断与鉴别
诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。 1977 年美国风湿病学会 急性痛风关节炎分类诊断标准 1 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3 具备以下 12 项（临床、实验室、X 线表现）中 6 项
①急性关节炎发作>1次
②炎症反应在1天内达高峰
③单关节炎发作
④可见关节炎发红
⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀
⑥单侧第一跖趾关节受累 ⑦单侧跗骨关节受累
⑧可疑痛风石
⑨高尿酸血症
⑩不对称关节内肿胀（X 线证实）
⑪无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X 线证实）
⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性
鉴别诊断
1.急、慢性痛风性关节炎需与类风湿关节炎相鉴别。类风湿关节炎以女性多见，表现为身体两侧对称性关节受累，以双手指关节常见，伴有晨僵，秋水仙碱治疗无效。晚期类风湿关节炎可致关节变形、强硬，需和慢性痛风性关节炎鉴别，关节周边结石活检有助区分，类风湿关节炎患者血尿酸不高。
2.痛风石的鉴别 痛风石需与一般肾结石鉴别，后者肾内为钙盐结石，X线片可显示结石影像。原发性甲状旁腺功能亢进症引起肾结石也为钙盐结石，常合并血钙升高、血磷降低和碱性磷酸酶升高而无高尿酸血症，在鉴别诊断时需注意除外。
治疗
1、痛风性关节炎急性发作期，应及早进行抗炎止痛治疗，应用非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素治疗。首选非甾体消炎药缓解症状，可选择依托考西、双氯芬酸、洛索洛芬钠等，应注意胃肠道不良反应。也可用秋水仙碱0.5mg 每日日三次。或者短时间内应用糖皮质激素治疗。
2、降尿酸治疗痛风性关节炎急性期内不应降尿酸治疗，以免因促进尿酸在关节软组织沉积而加重关节炎；降尿酸治疗应在关节肿痛症状缓解后进行。在降尿酸治疗时，应继续应用非甾体消炎药或秋水仙碱，可防止痛风性关节炎的复发。降尿酸治疗目标：血尿酸应降低至360μmol／L以下；对于有痛风结石的患者，血尿酸应降至300μmol／L以下，有助于促进痛风结石的溶解。降尿酸治疗药物分为抑制尿酸生成药物和抑制尿酸生成的药物。抑制尿酸生成药物可使用非布司他别或别嘌呤醇，非布司他的有效性和安全性都要高于别嘌呤醇，尤其在伴有肾功能不全时；应用别嘌呤醇要从小剂量开始，应注意皮疹等不良反应。促进尿酸排泄的药物，可使用苯溴马隆。碳酸氢钠片可碱化尿液，保护肾脏，也有一定降尿酸作用。
并发症
痛风常合并肥胖、高血脂症、高血压、糖尿病以及心脑血管病，统称为代谢综合征。
饮食与护理
饮食控制是降尿酸治疗的基础。但人体尿酸的来源中，内源性尿酸（人体自身代谢产生）占80%，而外源性尿酸（饮食中获得）仅占20%，因此单用饮食控制，多数患者不能把尿酸将至正常，仍然需要药物治疗。富含嘌呤的食物应完全避免，有动物内脏、壳类海鲜，沙丁鱼，条纹石鲈鱼，宽竹荚鱼，鲣鱼，秋刀鱼，家禽类的肉皮等。避免食用老火靓汤和火锅。禁饮白酒、啤酒、洋酒。可少量饮用红酒。鼓励多饮水（每日超过2000ml）可促进尿酸的排出。但含有果糖甜化的饮料（包括果糖甜化的苏打水，可乐，果味饮料、运动饮料）及纯果汁饮料可升高尿酸，也应避免饮用。应限制红肉（猪肉、牛肉、羊肉、鹿肉、兔肉等所有哺乳动物的肉）的摄入。每日摄入适量白肉（家禽）及蛋类对血尿酸水平影响不大。 低脂和脱脂奶制品可降低尿酸减少痛风的发作，鼓励患者多应用，但全脂奶制品无此作用。含有果糖高的水果也应少吃，如苹果、无花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圆、香蕉、杨梅、石榴等。含糖量较低的水果，如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、樱桃、菠萝、桃子、李子、橄榄等，可放心食用。樱桃（车厘子）富含花青素，可减少痛风发作，可鼓励食用。有些蔬菜（蘑菇、四季豆）含有丰富的嘌呤，但研究表明，富含嘌呤的蔬菜的消耗量与痛风发病率的增加无相关性，鼓励痛风患者多摄入蔬菜。以往认为豆类食品可升高血尿酸，诱发痛风急性发作，事实上，豆类尤其是豆制品不但不会引起血尿酸水平增高，反而可降低血尿酸，因此鼓励痛风患者增加豆制品的摄入。咖啡可能降低尿酸，对于习惯饮咖啡的痛风患者，不限制饮用咖啡，但对无喝咖啡习惯者患者也不鼓励过度饮用咖啡。饮茶对血尿酸及痛风的发病无影响，但经常饮茶的患者增加了机体水化，利于肾脏尿酸排泄，可能对痛风有一定益处。
护理：痛风性关节炎急性发作时应减少活动，肿痛关节可予以冷敷，应避免热敷。
预防
体重超重者应减肥，控制体重。饮食控制时不应仅仅关注食物嘌呤含量，还要控制总的热量摄入。要适度运动，避免过度运动、劳累。保持生活规律，减少紧张情绪，避免受冷受潮等。
