甲状腺结节

基本信息

疾病简介

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%，借助高分辨率超声的检出率可高达 20%～76%。其中5%～15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。

病因

到目前为止，碘与甲状腺癌的关系一直没有定论。有人认为碘缺乏和碘过量均能导致甲状腺癌发病率增加；有人认为目前甲状腺癌发病率增加是由于补碘过量造成的；也有人认为补碘并没有增加甲状腺癌的发病率，只是改变了甲状腺癌病理类型，从恶性度高的滤泡状癌变为恶性度低的乳头状癌。一般认为碘缺乏与滤泡状甲状腺癌发病相关，过量碘的摄入可导致乳头状甲状腺癌构成上升。

甲状腺癌的危险因素：

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

②全身放射治疗史；

③有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；

④男性；

⑤结节生长迅速；

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；

⑦伴吞咽困难或呼吸困难；

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

症状

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸／吞咽困难等压迫症状。

检查

颈部医学超声检查：首选方法。

细针穿刺抽吸活检(FNAB)：协助判断甲状腺结节良恶性。

血清学指标：血清促甲状腺激素(TSH)，甲状腺球蛋白（Tg），血清降钙素（Ct）。

电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和正电子发射型计算机断层成像(PET)：不作为常规检查方法。

诊断与鉴别

病理检查结果是诊断的金标准。

所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清甲状腺球蛋白（Tg）水平升高，包括分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症(甲亢)等，因此血清甲状腺球蛋白（Tg）不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清降钙素（Ct）＞100ng/ml提示甲状腺髓样癌。但是，甲状腺髓样癌的发病率低，血清降钙素（Ct）升高但不足100ng/ml时，诊断甲状腺髓样癌的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清降钙素（Ct）指标筛查甲状腺髓样癌。

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在x线、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。

颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性：①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99．7％为良性。而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节；②结节内血供丰富(TSH正常情况下)；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化：⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多．其临床价值有待进一步研究甲状腺核素显像适用于评估直径＞1cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检(FNAB)。

术前通过细针穿刺抽吸活检(FNAB)诊断甲状腺癌的敏感度为83％(65％～98％)，特异度为92％(72％～100％)，阳性预测率为75％(50％～96％)，假阴性率为5％(1％～11％)，假阳性率为5％(0％～7％)。细针穿刺抽吸活检(FNAB)不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤：术前细针穿刺抽吸活检(FNAB)检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。

治疗

良性甲状腺结节：

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节: 出现与结节明显相关的局部压迫症状；合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；肿物位于胸骨后或纵隔内；结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。

其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射、经皮激光消融术和射频消融等。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。

甲状腺癌：

超过90％的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），治疗方式以手术为主。分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。颈部淋巴结转移是分化型甲状腺癌（DTC）患者(尤其是＞45岁者)复发率增高和生存率降低的危险因素。20％～90％的分化型甲状腺癌（DTC）患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移．多发生于颈部中央区。28％～33％的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现。而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断。并因此改变了分化型甲状腺癌（DTC）的分期和术后处理方案。因此，建议分化型甲状腺癌（DTC）术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下．行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。

131I治疗是分化型甲状腺癌（DTC）术后治疗的重要手段之一。131I治疗包含两个层次：一是采用131I清除分化型甲状腺癌（DTC）术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲：二是采用131I清除手术不能切除的分化型甲状腺癌（DTC）转移灶，简称131I清灶。除所有癌灶均＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。

分化型甲状腺癌（DTC）术后TSH抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充分化型甲状腺癌（DTC）患者所缺乏的甲状腺激素。另一方面抑制分化型甲状腺癌（DTC）细胞生长。TSH抑制治疗用药首选L-T4口服制剂。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危分化型甲状腺癌（DTC）者。这种关联性更加明确。TSH＞2mu/L时癌症相关死亡和复发增加。高危分化型甲状腺癌（DTC）患者术后TSH抑制至＜0.1 mu/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危分化型甲状腺癌（DTC）患者术后TSH抑制于0.1～0.5mu/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到＜0.1mu/L时，并无额外收益。某些低分化分化型甲状腺癌（DTC）的生长、增殖并非依赖于TSH的作用，对此类患者，即便将TSH抑制到很低的水平，仍难以减缓病情进展。

并发症

出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤(一过性或永久性低钙血症)、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症。

饮食与护理

沿海地区应注意低碘饮食，甲状腺癌患者更应控制碘的摄入。

预防

良性甲状腺结节患者每6～12月复查一次即可。

对已清除全部甲状腺(手术和131I清甲后)的分化型甲状腺癌（DTC）患者而言，体内应当不再有甲状腺球蛋白（Tg）的来源；如果在血清巾检测到强，往往提示分化型甲状腺癌（DTC）病灶残留或复发。基于这个原理，对已清除全部甲状腺的分化型甲状腺癌（DTC）患者，应定期检测血清甲状腺球蛋白（Tg）水平。，这是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。

超声对早期发现分化型甲状腺癌（DTC）患者的颈部转移具有高度的敏感性，是随访中的重要内容。建议分化型甲状腺癌（DTC）随访期间，颈部超声检查的频率为：手术或131I治疗后第1年内每3～6个月一次；此后，无病生存者每6～12个月一次：如发现可疑病灶，检查间隔应酌情缩短。