睡眠呼吸暂停

基本信息

疾病简介

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是指每小时睡眠中，阻塞性睡眠呼吸暂停次数≥1次，伴有SaO2<92%。患儿生长发育迟缓，智能障碍及心理行为异常，严重者有心肺功能不全。多导睡眠图检查可以明确是否患有OSAS。 　　睡眠呼吸暂停或睡眠呼吸障碍是指睡眠过程中出现的呼吸障碍，包括睡眠呼吸暂停综合征、低通气综合征、上气道阻力综合征、慢性肺部及神经肌肉疾患引起的有关的睡眠呼吸障碍等。是指睡眠中口、鼻气流停止10s以上(儿童6s或以上)，分为中枢性(central sleep apnea，CSA)、阻塞性(obstructive sleep apnea，OSA)和混合性三类，其中以阻塞性最常见，占90%。以下主要介绍阻塞性睡眠呼吸暂停，多因耳鼻咽喉部慢性病变所引起，典型的临床表现为睡眠紊乱和噪性呼吸，肋软骨向内移动的非常规呼吸，伴有呼吸暂停。

病因

包括解剖因素、先天性疾病及其他因素。 局部因素：腺样体和扁桃体肥大是引起儿童OSA的最常见病因。婴儿OSA中，阻塞部位52%在上腭，48%在舌后。其他的如：鼻腔阻塞性病变(息肉、鼻中隔偏 曲、肥厚性鼻炎、鼻前孔或后鼻孔狭窄、鼻腔肿瘤、鼻窦炎、鼻腔异物)、舌部疾病(巨舌症、舌甲状腺、舌肿瘤、舌下坠、口底蜂窝织炎等)、小颌或缩颌畸形(Pierre-Robin综合征、Colin-Treacher综合征、Prader-Willi综合征、Down综合征、Crozon综合征)、喉部的疾病(厌囊肿、喉软骨软化、喉部肿瘤、喉部畸形、炎症)、颈部疾病(甲状腺肿瘤、颈前部烧伤或放疗后瘢痕挛缩)。 全身因素：肥胖、甲状腺肿大、甲状腺功能低下、肢端肥大、昏迷期和醉酒。

症状

儿童睡眠呼吸暂停临床表现：伴有一系列临床综合征的表现。大多数OSAS小儿没有明显的阻塞症状，中至重度的OSAS患儿，阻塞发作的频率平均为20次/h。 1、 夜间症状 夜间最显著的症状是打鼾。几乎所有OSAS的小儿均有打鼾和呼吸费力的表现。 ①打鼾：大多数鼾声响亮，严重的OSAS可以无打鼾或睡眠时仅有高音调的咕哝声。上呼吸道感染时鼾声加剧。在OSAS的小儿中以OSAS或与睡眠相关的肺通气不足为主，小儿主要表现为连续的打鼾和间断的打鼾两种形式。间断性打鼾中有安静期相隔，当发作时鼾声突然停止，虽吸气用力，但无气流进入呼吸道，一旦持续时间长者，可出现发绀和心率减慢等症状，当鼾声再度出现时表示发作停止，呼吸恢复，出现响亮喷气声，姿势改变，甚至觉醒。 ②夜间睡眠不稳：小儿的睡眠姿势异常，通常表现为颈部过度伸展、头从枕头上滑落或坐起(通常是肥胖儿)。常有夜间睡眠不安或在床上翻来覆去等表现。 ③遗尿，睡眠时大量出汗也是小儿OSAS的常见表现，此外，睡眠中发生气道阻塞小儿易发生胃食管反流、突然觉醒、大哭、尖叫等症状。 2、神经系统表现：晨起头痛，口干。部分还有白天过度嗜睡症状。 3、呼吸系统表现：用口呼吸，睡眠气道阻塞的小儿食管压力范围为-4.90～-6.87kPa。呼吸费力表现为肋间、胸骨、胸骨上和锁骨上的内陷，肋缘外展，可察觉辅助呼吸肌的活动，另外还可以见到吸气反常性胸廓内收(新生儿、婴儿和较大儿童除外)。伴有进食、吞咽困难和口臭 4、智力发育：发育迟缓，智力可有低下、甚至有一定程度的语言障碍或是学习问题。 5、身体发育：身材发育缓慢而显得矮小，身体肥胖，致颈部粗短。80%的患者有不同程度的超重。 6、性格行为表现：定向力障碍、迷茫和易激惹。在校表现不良、多动、情绪问题、害羞或退缩性行为、进攻性行为。 7、伴随症状 低氧血症，高碳酸血症等。

检查

1、一般检查：包括心电图、肝功检查及出凝血时间检查，血小板等检查。心、肺、肝、脾常规检查。 2、监测血氧饱和度、潮气末二氧化碳分压，有低动脉血氧饱和度，高碳酸血症和红细胞增多。气流减少30%以上或血氧饱和度下降4%以上，为通气不足;呼吸暂停>10s伴血氧饱和度下降4%，可考虑本病。

诊断与鉴别

1、　中枢性睡眠呼吸暂停：病因是神经系统病变、脑脊髓的异常、自主神经功能异常、胰岛素相关的糖尿病、Shy-Drager综合征、脑炎、脑干肿瘤、充血性心力衰竭、肥胖者等。心力衰竭患者的可能有阵发性夜间呼吸困难、频繁的夜间觉醒症状。可以表现出典型的潮式呼吸特征。然而打鼾、白天嗜睡、肥胖等症状不如OSA患者常见。 2、肥胖通气不良综合征：本病征常见于体型极度肥胖的儿童，是严重肥胖症的一个临床综合征。患者临床主要表现为：不能平卧、心悸、口唇发绀、全身水肿、呼吸困难的症状。随着病情的发展，患者出现间歇或潮式呼吸、神智不清、嗜睡或昏睡等。 3、发作性睡病　以不可抗拒的短期睡眠发作为特点的一种疾病。多于儿童或青年期起病。多数病人伴有猝倒症、睡眠麻痹、睡眠幻觉等其他症状，合称为发作性睡病四联症。白天过度嗜睡是发作性睡病首先出现的症状，患者表现为突然出现无法预计的过度睡意和无法抗拒的睡眠发作。 4、屏气综合征：孩子哭闹而突然发生屏气，是婴幼儿时期常见的发作性神经官能症，多在2岁以内发作，且频率不一。

治疗

减肥可以使呼吸道的通气范围扩大，从而可以治愈部分OSA。但药物减肥效果并不明显，奥利司他(orlistat)可以防止脂肪的吸收，但也有副作用，包括腹泻、对脂溶性维生素的吸收障碍等。西布曲明可以增强去甲肾上腺素和5-羟色胺对 α-和β1-肾上腺素能受体的作用，使人有饱食感，从而产生与奥利司他相近的减肥效果。但此类药物有可能会引起高血压，所以对于OSA病人应慎用。 甲状腺功能低下常被认为是OSA的诱发因素之一。用甲状腺素治疗可以改善OSA，但不是对所有人都适用。西医治疗 (1)一般治疗：包括改变饮食、睡眠习惯，晚餐不宜过饱，宜侧卧位入睡，避免服用镇静药物等，肥胖病人应减肥，减肥可增加咽部的横截面积，从而减少夜间呼吸暂停和减轻低氧血症的出现机率。 (2)药物治疗：由过敏性鼻炎致鼻腔狭窄阻塞导致的OSAS，采用鼻吸糖皮质激素、口服第二代抗组胺药及鼻内缩血管药物等治疗，可减轻打鼾、改善气道阻塞。其他药物包括碳酸酐酶抑制药(如乙酰唑胺)、雌激素(如甲羟孕酮)、抗抑郁药(如普罗替林)、茶碱类药物等，但目前尚未取得确切统一的临床效果。另有报告指出尼古丁可以增强气管稳定性，但对睡眠结构并无明显的改善;抗高血压药物可以减少呼吸暂停的频率。而对于睡眠质量和白天嗜睡状况是否有改善并没有报道。 (3)经鼻持续气道内正压治疗(n-CPAP)(适用成人或部分儿童)：可消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症从而改善白天症状。扁桃体和(或)腺样体肥大引起的OSAS患儿不适用该方法。可在家长期治疗。入睡时，将面罩戴好并将机器打开，后者送出一个柔和的稳定的正压气流通过鼻腔进入咽部，气流的压力强制性地使咽部的软组织不会塌陷，从而保持气道通畅。一般情况下，这个保持气道通畅的气流压力用厘米水柱(cmH2O)，其大小是经过睡眠呼吸监测后由医生决定的。用于UPPP术前或术后，增加手术安全性，提高手术疗效。另有报告指出UPPP术后疗效不佳的OSAS患者使用智能型CPAP治疗，仍有效，且不影响治疗效果。 (4)氧疗：有研究指示吸氧可有效缓解患儿的夜间低氧血症，降低阻塞性呼吸暂停指数及减少微觉醒次数。但也有研究认为可延长OSAS病人的呼吸暂停时间。该疗法尚在进一步研究当中。治疗用药 鼻吸糖皮质激素、口服第二代抗组胺药及鼻内缩血管药物.。

并发症

本病由于长期缺氧和体内二氧化碳饱和度增加，对身体各个系统均有影响。 1、呼吸系统：由于睡眠时缺氧、血氧浓度低、二氧化碳的浓度高，可发生呼吸性酸中毒，长期反复缺氧亦可引起肺动脉高压，最终导致肺心病。可在睡眠中突然窒息而死亡。 2、对循环系统的影响：由于呼吸性酸中毒，产生肺动脉高压和高血压，引起肺源性呼吸衰竭，呼吸性酸中毒也引起血压升高。慢性缺氧红血球升高，血粘稠度上升，严重的甚而发生心肌缺血、缺氧和窦房、房室和束支等传导阻滞，表现为致命性节律障碍，如室性心动过速和心搏停止，这就可能突然死亡。 3、影响中枢神经系统：睡眠时缺氧，并引起唤醒反射和四肢乱动、恶梦，第二日疲倦、头痛、不能集中精力工作，血液粘稠度上升可发生脑血栓。其他神经精神方面症状还有幻觉、行为紊乱、性格和性欲改变，亦常诉工作能力下降、记忆力减退。 4、内分泌系统：生长激素主要是在快速眼动睡眠期由脑下垂体前叶释放至血液中，本病生长激素有不同程度的减少，可影响身体发育。

饮食与护理

　 合理选择膳食,控制总热量摂入,以减轻体重。男性患者的总热量控制在1200~1500千卡/天，女性患者的总热量控制在1000~1200千卡/天。注意饮食要定量,不暴饮暴食,睡前勿饱食。　　饮食总脂肪应不超过总热量的30%，蛋白质摄入占总热量的15%~20%，其余为碳水化合物，但需限制甜食。　　平时以清淡饮食为主,少吃动物肥肉,内脏等,选择鱼类豆类及牛奶瘦肉等。蔬菜选用高维生素富纤维素的新鲜蔬菜。忌吃护理　 尽量勿打扰病人的睡眠。消除病人入睡的紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态入睡。　　睡前，晨起前测血压，发现血压变化，及时与医师取得联系，尽量控制血压保持在正常水平。　　减少刺激因素，防止情绪激动和紧张。　　纠正严重的低氧血症和高碳酸血症，减轻缺氧的症状。　　切忌随意用镇静安眠药物等中枢神经系统抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发作。避免饮酒和服用某些药物，酒精和一些药物如镇静剂、安眠药以及抗组胺药物会使呼吸变得浅慢。它们还使肌肉比平时更加松弛，这使得咽部的组织更容易阻塞气道，而这些变化会加重鼾症及睡眠呼吸暂停，如果你打鼾，最好不要睡前饮酒。戒烟，吸烟会刺激鼻腔，使已经阻塞的鼻腔和呼吸道变得更加糟糕。　　应用饮食、运动、心理护理，纠正患者饮食、生活习惯和行为疗法，让患者自觉控制饮食。　　保持鼻部通畅，过敏、鼻息肉或其他会造成鼻腔阻塞的疾病，对这些疾病的治疗将有助于打鼾或睡眠呼吸暂停的改善。注意事项

预防

　 轻中度患者睡眠时带口腔矫治器或舌托，具有简单、温和及费用低廉等优点，有效率约70%，带后可使下颌前移和(或)舌前移，使上气道扩大，使狭窄处间隙增大，防止舌下陷，不同程度缓解OSAS，以预防并发症的发生。但部分病人明显感到不适应。　　建议侧卧或半坐卧位。采取侧卧位睡眠。采取侧卧睡眠，可以防止咽部组织和舌后坠堵塞气道。它还可以减轻腹部、胸部、颈部的额外重量造成的气道压力。　　建议减肥，制定减肥计划，请营养师制定减肥饮食，适当增加体力活动和减少摄入量。减掉一些体重会有助于呼吸。而减至理想的体重可能治愈打鼾和睡眠呼吸暂停综合征。　定期锻炼，锻炼可以帮助你减轻体重，增强肌肉并使得肺功能更好。